输尿管镜在肾囊性病变治疗中的临床应用研究

邹岷 李伟 肖民辉 杨桦 申杰 章卓睿 徐万超 马普能

1云南省第一人民医院泌尿外科 650032 昆明

输尿管镜具有管径细、视野清晰、操作便捷等优点，借助人体自然通道或微创通道，输尿管镜技术及经皮肾镜技术得到了广泛的应用与发展。2008年3月～2013年12月，我们根据肾囊性病变的特点，采取不同的个性化手术径路，经输尿管镜钬激光内切开引流微创治疗肾囊肿70例，手术操作简单、便捷、并发症少、疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组70例，男47例，女23例，年龄36～66岁，平均51岁。48例患侧有腰背胀痛症状， 32例为体检发现，肾功能均正常。所有患者术前行B超、IVU、CT或MRI检查明确诊断为肾囊肿。36例囊肿位于左侧，34例囊肿位于右侧。囊肿直径4.5～7.0 cm，平均5.75 cm。其中肾外周囊肿32例，15例囊肿位于肾盂前方靠腹侧，肾盂被囊肿推向背侧；17例囊肿位于肾盂后方靠背侧，肾盂被囊肿推向腹侧。肾盂旁囊肿38例，18例囊肿位于肾上极，20例囊肿位于肾中、下极。

1.2 手术方法

1.2.1经皮肾输尿管镜钬激光内切开引流路径 连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，取截石位。采用Wolf公司F8/9.8输尿管肾镜及显像系统，冲洗袋接生理盐水，高度60 cm，钬激光操作功率20 W。行患侧输尿管逆行插管,留置F5输尿管导管并固定，改体位为俯卧位，抬高腰桥。对于肾外周囊肿，根据囊肿的位置、大小、深浅、囊壁厚度、囊肿与肾集合系统的关系选择两种径路。若囊位于肾盂前方靠腹侧，肾盂被囊肿推向背侧则选择经“皮→肾盂→囊肿”入路；若囊肿位于肾盂后方靠背侧，肾盂被囊肿推向腹侧则选择经“皮→囊肿→肾盂”入路。①经“皮→肾盂→囊肿”入路：在B超引导、监视下，F8肾穿刺针由囊肿下毗邻的肾盏穿刺进入肾盂。对于肾盏间角度小的肾盏，也可直接穿刺肾中盏。这类患者肾集合系统常被囊肿压迫，空间窄，穿刺难度大，穿刺时可在留置的输尿管导管内注入生理盐水以提高成功率。置入斑马导丝，取F8～F16肾筋膜扩张管依次扩张，置入F16肾筋膜扩张鞘，输尿管肾镜顺鞘直视下进入肾盂，钬激光于囊肿中心位置烧灼开放肾盂至囊肿,让囊肿与肾盂完全相通。留置F5双J管及F16肾造瘘管引流。②经“皮→囊肿→肾盂”入路： B超定位，F8肾穿刺针穿刺进入囊肿，置入斑马导丝，肾筋膜扩张管顺导丝依次扩张，置入F16肾筋膜扩张鞘，输尿管肾镜顺鞘直视下进入囊肿内。镜下可见与肾盂相邻的囊肿壁呈深蓝色，若分辨不清晰，可在留置的输尿管导管内注入亚甲基蓝液，可清晰见到与肾盂相邻的囊肿壁呈蓝色改变。钬激光沿肾盂方向烧灼囊肿壁，让囊肿与肾盂完全相通，输尿管镜进入肾盂，将斑马导丝顺输尿管置入膀胱内，留置F5双J管及F16肾造瘘管引流，J管一端位于囊肿内形成内引流。

1.2.2输尿管镜经尿道路径 肾盂旁囊肿，囊肿位于肾上极且与输尿管角度不大，选择经输尿管硬镜“尿道→肾盂→囊肿”路径；囊肿位于肾中、下极，选择经输尿管软镜“尿道→肾盂→囊肿”路径。①输尿管软镜经“尿道→肾盂→囊肿”路径连续硬脊膜外腔麻醉，取截石位。采用F8/9.8输尿管软镜及显像系统，70 W钬激光，手术操作功率10 W。麻醉成功后，F8/9.8输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，置斑马导丝入囊肿一侧的输尿管肾盂内。退出输尿管镜，顺导丝推入F10输尿管软镜鞘达肾盂出口，输尿管软镜顺鞘进入达肾盂。软镜外接50 ml注射器，间歇注入生理盐水扩张肾盂，以便于寻找囊肿壁位置。镜下可见囊肿壁呈深蓝色，而正常肾盂黏膜呈粉红色。钬激光功率调至10 W,尽量贴近囊肿壁边缘把囊肿壁完全烧灼气化，让囊肿与肾盂完全相通。留置F5双J管于囊肿内形成内引流。撤出输尿管软镜后，留置气囊导尿管。②输尿管硬镜经“尿道→肾盂→囊肿”路径连续硬脊膜外腔麻醉，取截石位。采用F8/9.8输尿管镜及显像系统，生理盐水接冲洗袋，高度60 cm，70 W钬激光，手术操作功率20 W。麻醉成功后，F8/9.8输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，置斑马导丝入囊肿一侧的输尿管肾盂内，输尿管镜顺导丝进入输尿管达肾盂。寻找囊肿壁位置，镜下可见囊肿壁呈深蓝色，钬激光烧灼囊肿壁，贴近囊肿壁边缘把囊肿壁完全烧灼气化，让囊肿与肾盂完全相通。留置F5双J管于囊肿内形成内引流。撤出输尿管镜后，留置气囊导尿管。

2 结果

70例患者手术均获成功。经皮肾输尿管镜钬激光内切开引流治疗肾外周囊肿患者32例，手术时间50～90 min，平均70 min，术中失血20～100 ml,平均60 ml，无中转开放手术及术中大血管损伤、误伤。术后卧床48 h，2～3 d拔出导尿管，5～7 d拔出肾造瘘管, 经皮肾瘘口24 h自行愈合。32例患者均无尿漏及尿外渗发生。住院天数7～9 d，平均8 d。2个月后拔出双J管。经输尿管软镜及硬镜钬激光内切开引流治疗肾盂旁囊肿患者38例，手术时间30～50 min，平均40 min。术中失血5～20 ml，平均12.5 ml。无中转开放手术及术中大血管损伤、误伤。术后2～3 d拔出导尿管，住院天数5～7 d，平均6 d。2个月后拔出双J管。70例患者均获得随访3～24个月，经B超或CT检查68例未见囊肿复发(图1)，2例术后1年复发但直径均小于2.0 cm，输尿管镜检查证实囊肿内切开引流口再次闭合。70例患者中拔出导尿管后3例出现发热，体温37.8～38.5℃，经处理后恢复正常。5例患者出现排尿时腰痛，考虑为尿液反流所致，给予留置导尿管后症状消失。

3 讨论

单纯性肾囊肿自然发生率约为0.5%～5.7%[1]。目前尚无严格的分类，借鉴邵世修等[2]分类方法，我们将囊肿分为肾外周囊肿和肾盂旁囊肿两大类。肾外周囊肿可位于肾脏上、中、下部的背外侧面和前后面，也包括位于肾脏上极并向肾上腺方向生长或肾脏下极向腰肌、腹腔方向生长的囊肿。将囊肿来源于肾窦旁的肾实质，并自肾窦内向肾盂旁及肾实质内生长的囊肿称为肾盂旁囊肿。长期以来治疗多采用开放手术或腹腔镜行肾皮质切开引流术治疗[3,4]，无论哪一种术式均存在手术难度大、术中定位不准确、手术需切开肾皮质、出血较多等不足。部分病例还需先阻断肾动脉，再切开肾皮质引流囊液，对肾功能造成一定损害，且容易出现尿瘘，动静脉瘘等并发症；患者术后恢复慢，住院时间延长。另外，还有选择穿刺抽吸囊液注射硬化剂的治疗方法，但术后囊肿复发率极高，且可能引起肾盂输尿管连接部梗阻等严重并发症[5,6]。随着输尿管镜技术的日益成熟，输尿管镜的临床应用也得到较大程度的延伸[7]。我们根据肾囊性病变特点建立差异性、个性化手术径路，使用输尿管镜钬激光内切开引流微创治疗肾囊肿，通过临床疗效观察及应用研究，取得了满意的治疗效果。不仅克服了传统术式的缺点，而且手术时间短、安全有效、损伤小、并发症少、复发率低、操作更加简便，能够掌握经皮肾镜技术的医师均能顺利完成操作[8]。

3.1 手术路径的选择

微创、便捷、恢复快、并发症小、复发率低是外科手术的追求目标。只要有输尿管镜、经皮肾镜技术应用的基础，使用输尿管镜钬激光内切开引流微创治疗肾囊肿易于掌握。但入路的选择需根据囊肿的位置、大小、深浅、囊壁厚度、囊肿与肾集合系统的关系进行确定。肾外周囊肿，若囊肿位于肾盂前方靠腹侧，肾盂被囊肿推向背侧选择经“皮→肾盂→囊肿”入路；囊肿位于肾盂后方靠背侧，肾盂被囊肿推向腹侧选择经“皮→囊肿→肾盂”入路。肾盂旁囊肿，若囊肿位于肾上极，与输尿管角度不大，选择经输尿管硬镜“尿道→肾盂→囊肿”路径；若囊肿位于肾中、下极，选择输尿管软镜经“尿道→肾盂→囊肿”路径。这样差异性、个性化的手术入路方式，达到了通过最简单、便捷的路径，治疗最直接、安全、有效。本组使用经“皮→肾盂→囊肿”及“皮→囊肿→肾盂”路径治疗32例患者，另外38例肾盂旁囊肿采取经输尿管镜尿道路径进行治疗，取得了满意的疗效。个性化的手术入路方式不仅保证了囊肿的定位准确，操作更方便、快捷，而且降低了各种并发症发生的潜在风险。

A：术前囊肿位于右肾中上极，体积大，肾脏组织受压明显，肾脏正常形态消失; B：术后复查，囊肿体积明显缩小, 肾脏形态基本正常; C：术后1年复查，囊肿消失，肾脏形态恢复正常。

3.2 手术中应注意的问题

①术中对囊壁位置的判定及切开的范围，镜下肾盂黏膜呈粉红色，而囊肿壁呈深蓝色，与肾盂黏膜有明显的界限，容易区分。钬激光在靠近囊肿无明显血管搏动区域切开集合系统内壁，不易损伤大血管。切口范围取囊肿周径的1/4～1/3为宜，切口过小则不易引流且术后容易闭合复发。过大则可能损伤肾集合系统，导致尿外渗。本组2例术后复发患者系早期开展此项手术，囊壁切口面积过小，术后闭合所致。②用钬激光烧灼囊壁范围要尽量贴近囊肿的边缘，把囊壁烧灼干净，让囊肿与肾盂完全相通，烧灼囊壁要轻柔准确，避免肾实质的烧伤，这样可以减少出血量，保证手术视野的清晰。③双J管的一端要尽可能置入囊肿，留置时间2个月，这可以减少复发。④对于经皮肾微创通道输尿管镜治疗的患者术中要注意减少冲洗液的外渗，尽可能短时间打通囊肿与肾集合系统，减少肾内压力。⑤在建立通道时要警惕肾周围脏器的损伤以及动静脉瘘发生，术前的评估务必认真、仔细，术中在多普勒B超严密监视下进行各项操作。⑥经尿道路径输尿管镜治疗过程中禁止使用灌注泵，以免压力过高导致尿液外渗或其他意外发生。⑦经尿道输尿管镜处理还需警惕输尿管损伤、撕脱的潜在风险发生，操作要轻柔，不要暴力入镜。此外，在使用软镜时钬激光功率不能太高，控制在10 W为宜。

3.3 术后并发症

①输尿管镜经“尿道→肾盂→囊肿”路径治疗肾囊肿的并发症较少而且轻微。本组8例术后低热，排尿时腰痛患者，考虑系尿液反流所致，经留置尿管处理后症状消失。②输尿管镜钬激光内切开引流微创治疗肾囊肿与经皮肾技术一样存在尿瘘、尿外渗、动静脉瘘、损伤大血管出血等潜在风险。因此，术中应多普勒B超严密监视尽量避开动脉血管尤显重要，如术后发生动静脉瘘，应立即行介入栓塞治疗。另外，保证内引流的有效性及外引流的通畅性亦是重要的一环。

综上所述，根据肾囊性病变特点建立差异性、个性化手术径路，使用输尿管镜钬激光内切开引流微创治疗肾囊肿是一种安全、有效、损伤小、易于掌握的临床新术式。本术式是输尿管镜在临床应用的拓展，与其他肾囊性病变的治疗方式对比，优势明显，具有较好的临床应用前景及推广使用价值。

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[7] 何朝辉，李逊，曾国华，等，微创经皮肾技术治疗单纯性肾囊肿18例.广州医学院学报，2006,2(1)：34-35.

[8] 李伟，邹岷，肖民辉，等. 经输尿管软镜钬激光内切开引流治疗肾盂旁囊肿八例报告.中华泌尿外科杂志，2013,34(6)：421-421.