机器人辅助完全腹腔镜下根治性膀胱全切加尿流改道术后短期随访结果(附10例报告)

瓦斯里江·瓦哈甫 马鑫 张旭 李宏召 丁强 陈光富 孙圣坤 王保军 史涛坪

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目前，已有多个中心报道肌层浸润性或高危的非肌层浸润性膀胱癌患者行机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱全切术 (robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy，RARC)[1]。数据显示在肿瘤学预后方面，RARC与开放手术之间差异无统计学意义[2, 3]。大多数RARC是进行体外尿流改道术(extracorporeal urinary diversion，ECUD)[4～10]。但随着操作技术的提高，不断有文献报道机器人手术行体内尿流改道(intracorporeal urinary diversion，ICUD)，并且与ECUD相比可以减轻患者手术切口的疼痛，预防肠管由于长时间暴露于体外引起的功能紊乱以及减少体液丢失[11～14]。为评估ICUD的可行性和安全性，2012年3月～2012年6月我们对10例肌层浸润性或高危的非肌层浸润性膀胱癌患者行RARC加ICUD，并对其进行术后随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，男8例，女2例，年龄37～70岁，平均54.2岁。体质指数20.8～29.4 kg/m2，平均25.6 kg/m2。麻醉评分1～2分。术前肿瘤活检病理或影像学资料诊断为肌层浸润性或高危的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌(表1)。患者术前2天流质饮食，术前1天禁食，口服抗生素，术前清洁灌肠。

1.2 手术方法

气管内插管全身麻醉，取头低脚高截石位，倾斜50°。da Vinci S系统的床旁机械臂系统位于患者的双下肢之间。

于脐上1 cm处作长12 mm纵行皮肤切口为镜头孔，以Hasson法将12 mm套管置入腹腔，注入CO2气体，保持气腹压14 mm Hg(1.862 kPa)。以耻骨联合为中心，以其至镜头孔的距离为半径作一弧线，在弧线上于距镜头孔右、左侧各8 cm及右侧16 cm位置各作一8 mm皮肤切口，作为第1、2、3机械臂孔，于第2臂孔外下8 cm作12 mm切口为第l辅助孔，于第2臂孔与镜头孔连线中点作一垂直线，第2辅助孔(12 mm)位于垂直线上和第2壁孔及镜头孔呈等边三角形(详见图1)。腹腔镜监视下将套管置入上述各位点。各套管分别置入30°镜头、单极弯剪(第1臂孔)、双极钳(第2臂孔)、无创环钳(第3臂孔)、吸引器(第1辅助孔)及辅助器械(第2辅助孔)。术中第1和第2臂为主要操作臂，第3臂起到牵拉周围组织的作用。助手通过2个辅助孔协助手术。

RARC采用经腹腔入路顺行切除的方法。在骼内外动脉分叉处找到输尿管, 向下游离至膀胱壁外，Week夹夹闭剪断，预置待用。在膀胱直肠凹陷内，靠近底部横行切开腹膜，找到并完全分离输精管和精囊腺，将精囊腺和输精管壶腹保留在膀胱上。暴露并横行切开Denonvilliers筋膜。分离直肠前壁直至前列腺尖部。沿腹膜返折切开腹膜分离膀胱前间隙。分离膀胱侧壁与盆腔侧壁，切断耻骨前列腺韧带，在盆内筋膜返折处将其切开。分离阴茎背深静脉复合体和前列腺尖部，用2-0可吸收线作8字形缝扎阴茎背深静脉复合体。助手自第1辅助孔置入ligsure靠近膀胱夹闭、切断膀胱侧韧带。在阴茎复合体近前列腺处剪断前列腺尖部, 离断尿道。置入标本袋将标本完整装人袋中，拉紧开口并将其放入腹腔内。女性患者将膀胱基底部、膀胱颈部、子宫及附件钝锐性分离。打开两侧盆筋膜，分别切断两侧子宫及膀胱侧韧带及耻骨后韧带，完整切除膀胱、子宫及附件，将其经阴道取出体外。盆腔内用无菌生理盐水冲洗并观察有无损伤直肠前壁。术中将尿道和两侧输尿管残端送冷冻病理检查均未见肿瘤组织。

此10例均采用扩大盆腔淋巴结清扫，清扫范围包括腹主动脉、髂总血管、骼内外血管和闭孔神经周围淋巴脂肪组织, 外侧缘至生殖股神经生殖支, 近端至主动脉分叉处, 远端至骨盆面。靠近神经、血管处宜尽量应用冷剪刀或双极电钳，避免造成生殖神经和闭孔神经的损伤。将清扫下的双侧淋巴结作好标记，装入标本袋中。清扫结束后，将左侧输尿管自肠系膜后方移至右侧腹膜后。

8个男性病例采用完全体内制作新膀胱，其余2个女性病例采用完全体内制作回肠输出道。腹腔内放入标有自制刻度的烟卷引流管，距回盲部12 cm处取回肠段54 cm，距远端22 cm和44 cm处分别缝合标记线。Endo-GIA(6TB45, ETHICON)直线闭合切割器截取肠管和部分肠系膜。远端及近端肠管重叠交错备肠吻合用，截取回肠置于备吻合肠管后方。将重叠部分回肠段对系膜缘分别作1 cm切口并先后放入2个Endo-GIA上下齿，闭合完成两端肠管侧侧吻合。再分别使用2个Endo-GIA闭合开放的肠管断端，恢复回肠肠管连续性。系膜切缘和闭合肠管远端可间断缝合关闭数针。近端保持10 cm完整的回肠作为Studer新膀胱输出道，其余肠管排成U型并于靠拢侧在胸导管的引导下沿近肠系膜缘1 cm处切开。2-0可吸收线先间断对位再连续缝合回肠新膀胱后壁。将22 cm标记线处提起拉至尿道残端处，在此处将肠管与尿道残端下方的组织固定，注意防止肠系膜扭转或张力过大，必要时可减小手术床的倾斜角度。在F18尿管引导下于肠管最低位与尿道残端行双针法连续缝合：2个3-0，5/8弧单荞缝线，分别取10 cm，两线尾相互打结，做成1个双头针缝合线。尿道吻合结束后，将两侧输尿管分别缝合于末端Studer输出道两侧，输尿管内置入F7单J管，并将其用4-0可吸收线固定于新膀胱内壁防止脱出。将双侧单J管自尿道拉出，注意不要将其脱离输尿管吻合口。新膀胱内留置气囊尿管，注水试验吻合口有无渗漏，如有明显渗漏的吻合处可行8字缝合修补。

行回肠输出道手术的取10 cm回肠段，同上操作行肠管侧侧吻合，回肠输出道近端分别与输尿管行端侧吻合，于右侧第1机械臂孔处拉出回肠输出道远端行造口。

自第l辅助孔放置乳胶引流管。8例男性病例取脐上穿刺点做3～4 cm切口取出标本，2例女性病例于阴道取出标本。

表1 患者术前临床资料和肿瘤特性

图1 患者腹部穿刺孔放置位置

2 结果

本组10例手术均获成功，术中未出现并发症或中转开放。手术时间365～667 min，平均471 min；出血量170～1 200 ml，平均409 ml，其中术后输血3例。术后2～3 d下地活动，3～4 d肠功能恢复。术后6～23 d拔除盆腔引流管，平均10 d。2例术后出现不全肠梗阻，保守治疗后痊愈。行原位新膀胱的患者术后第2天起每4～6 h冲洗新膀胱1次(200 ml，进出量平衡)直至拔除尿管。术后1个月行膀胱造影，2例出现膀胱输尿管反流，确定无吻合口漏后拔除尿管和双侧输尿管支架管。无肠漏和尿漏并发症发生。术后住院时间8～26 d，平均12 d。

术后病理诊断为膀胱尿路上皮癌pT1～T3b期， 级别为G2～G3；淋巴结清扫数目为9～25枚，平均18枚；3例患者淋巴结阳性，术后行4～6个周期GC方案化疗，随访期间未发现复发。术后随访18～20个月，平均19个月；2例术后出现复发，其中1例拒绝化疗，于术后13个月死亡。2例出现肾积水，其中1例肾功能不全(最终死亡)。行原位新膀胱的患者尿控较满意，新膀胱容量270～480 ml，平均366 ml，日间每2 h排尿1次，夜间每3 h排尿1次，夜间尿失禁情况较明显。8例男性患者中，有1例在药物辅助的情况下可以进行性生活(表2)。

3 讨论

机器人系统所具备的高清放大、稳定操作、高度灵活等特点，且对术者的操作技术要求并不高，使其行RARC较单纯腹腔镜具有明显优势[15]。国外机器人手术技术已经逐渐成为膀胱癌治疗的一种方式，RARC的临床可行性得到越来越多的认可[4, 6, 8, 16, 17]。在国内，朱捷等[18]首次报道了RARC的临床资料；陈光富等[19]报道22例RARC的长期随访(32个月)结果。然而，在狭小的空间内行RARC加上完全体内的解剖性尿流改道仍然具有很大的挑战。近期国外多中心的回顾性研究显示，仅有3%的患者采用ICUD[20]。国内外对ICUD术后的功能学及肿瘤学预后方面的文献较少[13, 19, 21]。

RARC围手术期的评估(<3个月)主要参考手术时间、出血量、住院时间和并发症等指标。手术时间过长是目前的主要问题。患者在一定气腹压下，长时间头低脚高位(倾斜50°)，常会出现气道压升高和高碳酸血症，术中短暂的降低气腹压有一定的帮助。所有患者术后并没有出现相关的严重并发症。除了尿流改道比较耗时以外，扩大淋巴结清扫也会影响手术时间。然而对于可能由于相关并发症、体能恢复慢以及肾功能减退等原因无法接受化疗的患者，扩大盆腔淋巴结清扫将具有更好的治疗意义。术后患者没有出现严重的并发症，不全肠梗阻(2/10)是最常见的并发症。Tyritzis等[22]报道70例 ICUD的平均时间为420 min，平均出血量为500 ml，平均住院时间为9 d，术后并发症发生率为38%。Ahmed等[23]对ICUD组和ECUD组的比较显示两者在手术时间(P>0.05)、出血量(P>0.05)、住院时间(P=0.086)和术后并发症(30 d，P=0.07；90 d，P=0.055)等方面均差异无统计学意义。虽然本组病例数较少，但不难看出，随着机器人操作经验和技术的提高，手术时间和出血量均有明显下降。

表2 患者手术资料和术后随访情况

在肿瘤学预后方面，复发和肿瘤特异性死亡是本研究主要的关注点。复发主要见于术后24个月内，通常出现在6～18个月[24]。一旦出现复发，患者生存时间往往只有4～8个月。Tyritzis等[22]报道显示术后复发率为18.6%(13/70),术后复发时间为16.6个月，肿瘤特异性死亡率为14.3%(10/70)。本研究中有2例(20%)出现术后复发(6个月和9个月)，1例(10%)最终于复发后7个月死亡。本研究认为降低肿瘤的复发和特异性死亡主要取决于以下几点：①扩大淋巴结清扫将提高阳性淋巴结的检出率，及时进行术后辅助化疗，同时减少淋巴结转移的风险，起到一定的治疗作用[25, 26]；②术中将尿道和两侧输尿管残端送冷冻病理检查，减少手术切缘的阳性率，其在肿瘤学预后方面存在明显优势，甚至远远超过扩大淋巴结清扫效果[27]；③将切除标本及时放入标本袋中，防止在长时间的重建膀胱中出现尿液外溢，可能导致肿瘤的种植，这样也可以预防术后尿液对肠管的麻痹作用。

在术后功能恢复方面，本研究主要侧重点为术后尿控。我们规定不用或仅用1片护垫的为控尿效果满意。8例Studer新膀胱术患者白天的控尿效果较满意，夜间由于尿道括约肌松弛，均有不同程度的尿失禁。事实上，严格按照夜间每3 h排尿的患者，夜间的控尿效果比较满意。这一点说明控尿更多的与个人习惯相关，而非手术技术。87.5%(7/8)的患者储尿容量超过300 ml，37.5%(3/8)的患者超过400 ml。考虑到恶性肿瘤的根治原则，本研究并没有采用保留神经的手术方式， 仅有1例(12.5%)男性患者在药物辅助的情况下有一定程度的性功能，这与国外的数据仍有差距(21%)[22]。

本研究中的2例女性患者由于年龄(1例70岁)和肾功能方面的考虑(1例孤立肾)均采用了回肠膀胱术。术中从阴道取出标本减少了手术创伤，减轻了术后的疼痛。术后未出现严重的并发症，其中1例因淋巴结阳性进行术后辅助化疗，随访期间肾功能均正常。国外有女性患者行ICUD(Studer新膀胱)的大宗报道也仅有8例，所以我们在女性病例的选择方面比较谨慎[22]。

根据围手术期资料和短期的随访结果，RARC加ICUD在临床上是可行和安全的。作为回顾性研究，我们并没有建立有效的对照组比较ICUD和ECUD之间的差异，而且相对较少的病例术以及短期的随访结果并不能提供令人信服的数据。更多的操作经验，长期和随机的对照研究将有助于对这一技术的全面评估。

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