输尿管镜辅助开放性肾盂切开取石术治疗复杂性肾结石（附16例报告）

李如亮 李春平 杨明辉 洪光亮 杨爱东 邓声治 卢峰 胡雅婷 闫永吉

1云南省嵩明县人民医院泌尿外科651700云南嵩明

2昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区

复杂性肾结石是泌尿外科临床治疗上的难点[1]，目前国内外主要的治疗方法是经皮肾镜碎石取石术（PCNL）[2～4]，然而仍要面对肾单位丢失、大出血、尿脓毒血症和费用高等问题[4，5]，是阻碍其在基层医院推广的原因。我院2009年11月～2013年8月采用输尿镜气压弹道碎石辅助肾盂切开取石术处理复杂性肾结石，获得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组16例，男12例，女4例，年龄38～72岁，平均47岁。右侧10例，左侧6例；多发性结石7例，鹿角形结石9例；2例为孤立肾复杂结石。KUB测得结石最大径3.0～7.5cm，B超和IVP示11例有不同程度的肾积水。16例患者术前肾功能检查血Cr：（103.37±30.25）μmol／L，血 Bun：（6.34±2.45）mmol／L。

1.2 手术方法

手术器械为 Wolf F8／9.8半硬性输尿管镜，Wolf气压弹道碎石机，Hawk灌注泵。

所有病例均采用全麻，侧卧位，经十一肋间切口，分离肾窦，充分暴露肾盂，用手指可触到结石，切开肾盂，尽量用取石钳取出结石。然后充分游离肾脏，肾盂下方周围铺填纱布，以利收集结石。将不同型号的经皮肾镜剥皮鞘（14～16号）剪短至4～6cm，作为操作鞘置入肾盂，插入输尿管镜，直视下用气压弹道碎石机逐步将肾盂大的结石分解击碎后，钳夹取出，取净肾盂结石后，再探查肾内各个盏，尽量调整肾脏位置，尽可能将各盏全部探查清楚，减少残余结石的发生，对于盏颈狭窄操作鞘不能进入的，尽量在镜下击碎结石用水冲出。对于有肾盏积水的肾铸形结石，先观察阻碍结石取出的部位（多在各个盏颈部）先将该部位结石击碎后取出大部分结石，对于无法观察到的结石，再通过输尿管镜气压弹道碎石方法，逐步分解，分次取出，取净结石后，放置双J管引流，缝合肾盂，酌情放置肾造瘘管，再清除肾周的碎石。

2 结果

本组16例患者采用上述方法均顺利完成手术，一次取净率87.5%（14／16），2例有结石残留患者术后经ESWL治疗后结石排净。手术时间90～180min，术中出血100～200ml。1例因肾皮质较薄碎石时皮质破裂，留置造瘘管。术后血Cr（102.31±34.45）μmol／L，血 Bun（6.42±2.78）mmol／L，与术前相比无明显变化，术后平均住院11.5d。

3 讨论

复杂性肾结石是泌尿外科临床上的难点，虽然治疗手段很多，然而开放手术仍是基层医院主要治疗方法，主要并发症有出血、气胸，周围脏器损伤，肾功能不全和结石残留等[6]。

我们在腔内技术发展的基础上，结合本地实际情况，将输尿管镜气压弹道碎石技术引用到开放手术治疗复杂性肾结石中，取得了满意的效果，并取得到一些经验，如病例的选择方面，我们认为其适应证为：针对肾积水不严重，且分支盏多的复杂性肾结石；术前估计PCNL单通道或一次性难以取净结石的；PCNL穿刺部位有肝、脾结肠阻挡者；患者家庭经济困难，难以承受多次分期手术者；孤立肾复杂性结石。手术中应注意的情况为：①切开肾窦内肾盂后，应尽量用取石钳取出能够取出的结石，以减少气压弹道碎石时间和次数；②碎石前将输尿管上段近UPJ处用橡皮筋阻断，以防碎石阻塞输尿管；③充分游离肾脏以便随时调整肾脏位置，便于输尿管镜能顺利进入各个肾盏检查，减少结石残留；④应用经皮肾镜剥皮鞘，避免肾内高压和肾盂肾盏黏膜损伤，有利于操作和碎石清除；⑤碎石时由助手固定输尿管镜，以防用力不稳，造成对肾实质的损伤；⑥对于肾盏颈部狭窄者，不能将剥皮鞘强行通过，以免撕裂盏颈口造成大出血，可以将输尿管镜进入后，将结石碎为小于盏颈口的颗粒，然后将碎石冲出；⑦术者术前应充分了解肾盂肾盏的解剖关系和结石的分布情况，切忌盲目进镜，以致人为造成肾损伤和结石残留；⑧对于合并感染或脓肾的患者，术前应充分控制感染或穿刺引流后再行手术。

与传统开放手术和PCNL比较，输尿管镜辅助肾盂切开取石处理复杂性肾结石有以下优点：①此方法仅切开肾盂，不损伤肾实质，避免了肾实质的损害，最大程度地保护肾功能；②避免了取石过程中损伤肾内大血管引起大出血的可能；③在直视下，可以清楚探查各肾盏，明显降低残石率；④可以了解肾盂肾盏有无占位病变；⑤操作简单易掌握，对于受技术及设备的限制，不宜开展PCNL的基层医院，更适宜推广应用；⑥肾损伤小，出血少，术后恢复快；⑦减轻患者经济负担。

李炯明等[2]认为，评价复杂性肾结石疗效的标准主要有两个方面，一是结石取净率，二是手术并发症，只要能达到较高的结石取净率和较低的并发症，其方法就是好方法，就有普及和推广的价值。经过临床实践，相对于传统开放手术，输尿管镜辅助肾盂切开取石是一种安全有效的方法，符合复杂性肾结石的治疗目标，操作简单、易掌握，值得在基层医院推广应用。

[1]那彦群，叶章群，孙光.2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2011：269.

[2]李炯明，刘建和，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价（附4533例报告）.临床泌尿外科杂志，2011，26（3）：174-176.

[3]王树声，甘澍，向松涛，等.X线下“两点一角”体表定位PCNL治疗复杂性肾结石的临床分析.中华泌尿外科杂志，2013，34（4）：250-253.

[4]Seitz C，Desai M，Häcker A，et al.Incidence，prevention，and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy.Eur Urol，2012，61（1）：146-158.

[5]Tefekli A，Cordeiro E，de la Rosette JJ.An update on percutaneous nephrolithotomy：lessons learned from the CROES PCNL Global Study.Minerva Med，2013，104（1）：1-21.

[6]张沛泳，秦允清，朱继峰，等.复杂性肾结石开放手术的并发症及其对策.临床泌尿外科杂志，2006，21（4）：293-295.