腹腔镜手术在泌尿系统肿瘤治疗中的进展及评价

徐丹枫 阴雷

1第二军医大学附属长征医院泌尿外科 200003 上海

腹腔镜手术在泌尿外科疾病治疗中的效果和优势，目前已经得到广泛认可和接受，其适应证在不断拓宽。近年来，随着超声刀、水刀、机器人等相关新设备的临床应用，腹腔镜手术逐渐成为泌尿系统肿瘤治疗的主流。

1 腹腔镜肾肿瘤根治术和肾部分切除术

腹腔镜肾根治术目前被广泛用于治疗T1和T2期肾肿瘤，已成为治疗不适合接受肾部分切除术的肾肿瘤的标准方式。为了保护肾功能，防止术后慢性肾脏疾病并减少心血管事件，近来越来越多的手术中心选择采用肾部分切除术治疗具有适应证的肾肿瘤。与开放肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术对术者的手术技巧要求更高，更具有挑战性。Gill比较了771例接受腹腔镜肾部分切除术和1 028例接受开放肾部分切除术的患者的数据。结果显示：腹腔镜组具有更短的手术时间，更少的失血量和更短的住院时间(P⟨0.000 1)。但腹腔镜组术中肾缺血时间比开放组长且术后并发症更多(P⟨0.000 1)。两组术后3个月时复查肾功能基本相同，3年肿瘤特异性生存率分别为99.3%和99.2%[1]。

肾部分切除术中由于血管控制导致的肾缺血性损伤是术后肾功能丧失的主要原因，因此最大限度地减少热缺血时间成为肾部分切除术的技术重点。一些关于“零缺血”腹腔镜肾部分切除技术的研究于近期被发表。Shao等[2]报告了腹腔镜肾部分切除术中进行精确节段性肾动脉控制的技术。根据术前CT血管造影检查结果，肿瘤滋养动脉在靠近肾门部位被精确分离并控制，然后进行肿瘤切除。125例患者平均术中失血量为200 ml，有9例需要输血。CT血管造影指引滋养血管的准确度达到93.6%。Simone等[3]报告了210例术前超选择性栓塞肿瘤滋养动脉，然后进行零缺血腹腔镜肾部分切除术的结果。切除肿瘤平均大小为4.2(2.5～6.5)cm，平均手术时间为62(35～220)min，平均失血量为150(20～800)ml。在术后3个月和1年随访时，平均血肌酐水平增长为0.3 mg/L和0.24 mg/L，分肾功能平均下降了9%和5%。一些手术经验比较丰富的中心还尝试将腹腔镜肾部分切除术的适应证进行扩展。Tsivian 等[4]比较了简单(肿瘤单发，⟨4 cm，n= 84)和复杂[肿瘤多发和(或)位于肾门和(或)≥4 cm，n=66]两组肾肿瘤患者接受腹腔镜肾部分切除术治疗的数据后认为，在具备了足够的腹腔镜手术经验基础上，腹腔镜肾部分切除术的适应证可以安全地扩展超出单个、小的、外周的T1a期肿瘤。我中心自2012年开始，在腹腔镜肾部分切除术中利用水刀技术进行“零缺血”肾肿瘤切除，同样取得了良好的肿瘤治疗及肾功能保护效果。这些技术尝试还需长期的肿瘤学研究结果来进一步验证。

2 腹腔镜根治性肾输尿管切除术

腹腔镜根治性肾输尿管切除术已成为治疗肾盂输尿管肿瘤的成熟方法，其严格遵循开放手术的肿瘤学原则，即进行患侧肾、输尿管切除及膀胱袖口状切除。近期发表的一项荟萃分析研究，比较了开放和腹腔镜根治性肾输尿管切除术治疗肾盂输尿管肿瘤的效果。其结果显示：腹腔镜组有较少的术中出血量(104∶430 ml，P⟨0.01)和更短的住院时间(2.30∶3.65 d，P⟨0.001)，两组间5年肿瘤特异性生存率(89.9%∶79.8%)和无转移生存率(77.4%∶72.5%)差异无统计学意义[5]。Stewart等则报告了至今为止随访时间最长的(13年)比较腹腔镜 (n=23)和开放根治性肾输尿管切除术 (n=39)的研究结果,两组间在总生存期(P=0.51)、无进展生存期(P=0.70)、肿瘤特异性生存 (P=0.43)和膀胱癌复发等方面均差异无统计学意义[6]。

3 腹腔镜前列腺根治术

腹腔镜前列腺根治手术自问世以来，经历了一个逐渐被接受的过程，近年来包括超声刀、机器人等新设备的临床应用有效的促进了这一术式的开展和普及。

一些关于腹腔镜前列腺根治术后长期肿瘤学结果的研究于最近被发表。Hruza等[7]报告了370例腹腔镜前列腺根治术后10年随访结果,pT2期前列腺癌患者术后10年无生化复发生存率为80.2%，pT3a和pT3b/4患者分别为47.4%和49.8%，无临床进展生存率分别为97.2%(pT2)，84.4%(pT3a)和78.1%(pT3b/4)，10年肿瘤特异性生存率分别为100%(pT2)，97.3%(pT3a)和90.6%(pT3b/4)。

尽管全世界各中心开展的腹腔镜前列腺癌根治术例数在不断增加，该手术对于大多数手术医生仍是一种具有挑战性的术式，尤其是在进行保留神经或膀胱尿道吻合等操作步骤时。机器人辅助腹腔镜技术的出现，为手术医生缩短学习曲线、加快掌握此项术式带来了希望[8]。机器人手术系统所提供的3D立体图像及7个自由度的器械操作优势，使其迅速成为美国泌尿外科医生治疗局限性前列腺癌的主要选择。据统计，在2006～2008年的三年间，美国前列腺癌根治手术中机器人手术所占的比例由41%快速增长到将近 80%。在欧洲和世界其他地区，机器人前列腺癌根治手术的例数也在稳步增加[9]。腹腔镜及机器人手术的基本原则和追求的目标和与开放手术是一致的：达到肿瘤控制，保留控尿功能和勃起功能的三联胜。为达到这一目的，近期发表的关于腹腔镜、机器人前列腺根治术中的技术改进集中在以下方面：处理前列腺尖部时，对背血管复合体进行选择性缝合以保护尿道括约肌[10]，分离前列腺基底部时对膀胱颈进行保留[11]，采用术中实时超声等手段确保足够尿道残端长度[12]；对合适的病例进行筋膜内或筋膜间分离以保留神经，分离时避免牵拉或对血管神经束造成热损伤[13]，采用新型V-LocTM线进行膀胱、尿道吻合[14]等。这些新技术均已证实了其在操作上的可行性，同时在减少手术并发症或阳性切缘，改善术后尿控及勃起功能等方面也显示出了各自的效果。对于机器人在术后尿控、勃起功能和肿瘤学方面的优势，目前还没有定论。一项比较开放、腹腔镜和机器人前列腺根治术的系统性综述和荟萃分析研究显示：腹腔镜组的阳性切缘率高于机器人组，而与开放手术相近。与开放手术相比，机器人组具有较低的术中出血量和输血比例以及更短的住院时间，另外机器人组的并发症的发生率要低于其他两组[15]。另外一项单独比较腹腔镜和机器人手术的研究显示：两组间在尿控功能方面的结果相似，但是机器人组术后性功能恢复要快于腹腔镜组[16]。关于机器人前列腺癌根治术后的长期肿瘤学结果，目前仍在等待中。

随着机器人手术广泛开展，人们对由其导致的手术成本增加问题也越来越关注。一项美国研究显示：机器人前列腺根治术所需费用($2 000～39 215)要高于腹腔镜手术($740～29 771) 和开放手术($1 870～31 518)的费用。这一差异主要是由于机器人购置费用和设备维护需要所导致，而机器人手术带来的住院时间和手术时间减少所节省的费用并不能对增加的费用进行抵消。因此，从经济成本角度来看，机器人前列腺根治术更适合在能够进行多学科应用且手术量较大的中心开展[17]。

4 腹腔镜根治性膀胱切除术

对于标准腹腔镜技术，根治性膀胱切除术是难度最高的泌尿外科术式之一。尽管已有关于其安全性和有效性的报告，但其陡峭的学习曲线和高度技术挑战性，限制了该术式的广泛开展[18]。自从机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术于2003年被Menon首次报告后，由于其具有缩短学习曲线的潜力，同时能够解决根治性膀胱切除术中的一些技术难点，因此已经获得了更为广泛的接受并开始快速地替代标准腹腔镜技术[19]。早期的报告显示，与标准腹腔镜手术相比，机器人根治性膀胱切除术除了具有较短的学习曲线，还具有更少的术后出血量，更低的并发症发生率和更快的胃肠功能恢复[20]。

无论是腹腔镜或机器人手术，都必须与开放手术进行比较，以确定其在浸润性膀胱癌治疗中的地位。目前的研究报告集中在围手术期并发症，淋巴结清扫效率以及肿瘤学结果等方面。开放根治性膀胱切除术属于并发症发生率较高的术式，文献中报告的发生率为30%～60%，而大样本腹腔镜或机器人手术系列报告的并发症发生率为8%～42%，同时高等级并发症的发生率要低于开放手术 (31%∶17%;P=0.03)。标准根治性膀胱切除术范围包括清扫膀胱周围以及盆腔淋巴结，研究报告显示：机器人手术的清扫范围和淋巴结切除数量与开放手术相同，同时其清扫时间和并发症发生率都在可接受的范围内。报告的腹腔镜或机器人根治性膀胱切除术的总体阳性切缘率6.8%，与大样本开放膀胱切除术报告的1%～10%的发生率相近。至目前为止，腹腔镜和机器人术后3年随访时局部复发率和肿瘤特定生存率与开放手术相近，而中长期随访数据仍缺乏。关于腹腔镜和机器人根治性膀胱切除术中尿流改道问题：完全的腔内回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术已被证实在技术上是完全可行的，但其需要丰富的手术经验，并且会明显延长手术时间，因此对于初学者建议采用体外尿流改道方法[21]。

在泌尿系统肿瘤治疗中，与开放手术相比，腹腔镜手术已被证明可以显著改善患者围手术期指标，在某些特定的术式，还可以改善功能学结果，例如前列腺根治术后的尿控功能和勃起功能。尽管目前大多数术式的长期肿瘤学结果数据仍然缺乏，但其中、短期结果已被证实与开放手术相似。利用标准腹腔镜技术完成一些高难度术式仍然具有挑战性，但是机器人辅助腹腔镜技术的出现，为那些具备或不具备腹腔镜手术经验的医生，快速完成学习曲线，在较短时间内学习开展此类复杂手术提供了可能。随着腹腔镜手术新技术、新设备的不断发展和完善，越来越多的泌尿系统肿瘤患者将因此受益。

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