输尿管镜下钬激光内切开治疗远端精道疾病

吴小军 李为兵 鄢俊安 周占松 王永权 支轶 郑霁 何鹏

1第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所 400038 重庆

输尿管镜、精囊镜等用于治疗血精、射精管开口梗阻等疾病已有文献报道[1～3]。比较常规的方法是将输尿管镜、精囊镜经尿道进入前列腺小囊，寻找射精管开口，运用镜体本身或输尿管导管进行适当扩张，对合并结石者行结石碎石、取石处理；对血精患者行射精管、精囊灌洗或注入敏感抗生素等治疗。也有报道采用电切镜直接将精阜部分电切，暴露射精管开口，用冷刀将射精管开窗[4]。我科较早报道了“经尿道逆行性输尿管镜技术诊治远端精道疾病”，对16例患者进行了诊断及治疗[5]。在对此类患者的进一步诊治过程中，我们发现，不论是血精还是远端精道疾病所致无精症，梗阻是最根本的原因。怎样解除梗阻并预防复发是治疗的首要任务。单纯行输尿管镜或精囊镜检查，仅仅依靠镜体本身或输尿管导管进行扩张，术后狭窄是否会再次出现？用电切镜进行精阜电切及开窗，创伤比输尿管镜大，狭窄复发的概率应该比单纯输尿管镜检查低，但电切深度及范围不易掌握，有损伤括约肌甚至直肠的风险[6]。我们早期对24例血精患者采用的单纯输尿管镜精道检查，随访过程中发现，2例出现复发，国内也有类似报道[2，3]。在后期的30例血精患者中，我们常规采用输尿管镜钬激光内切开治疗远端精道疾病，取得了一些经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年12月～2012年8月,共71例远端精道疾病患者接受治疗。年龄19～67岁,平均38.2岁。血精57例，单纯射精管囊肿8例(有前列腺炎症状)，无精症(睾丸活检有较多成熟精子)6例。所有患者均行精液分析、经直肠前列腺、精囊彩超检查，部分患者行盆腔CT或MRI检查。30例患者行单纯输尿管镜精道检查， 41例患者行输尿管镜钬激光内切开。

1.2 手术方法

1.2.1手术器械 主要器械包括输尿管镜(F8.6/9.8×430 mm,日本奥林巴斯公司)；斑马导丝(美国库克公司)；钬激光发生器(美国科医人公司)。

1.2.2手术方法 腰麻或硬膜外麻醉成功后，截石位，F9.8Olympus输尿管硬镜经尿道外口轻柔进入后尿道，找到精阜，在精阜中央凹陷处用斑马导丝试插精阜开口，在导丝引导下输尿管镜进入前列腺小囊，轻度冲水，在小囊外侧辨认双侧射精管口，通常为透明样膜状物所覆盖，利用斑马导丝穿破膜状物，如果射精管开口不明显，可采用F4输尿管导管行试穿，若为黏膜、非脂肪样组织，则成功进入射精管，在导丝的引导下通过射精管口继续进入精囊内部。典型的正常精囊内部可以观察到大量的小房或蜂窝样结构，其中充有象牙白色的精浆样物质。血精严重患者刺破射精管口黏膜时即有血性物质溢出，并可以看到较多的血凝块和紫红色的精浆样物质，将血凝块或血性精浆样物质冲洗干净，部分血精患者前列腺小囊和精囊内经常可以看到泥沙样或小块样的结石，多数质地较软，输尿管异物钳可夹碎。若质地较硬，可采用钬激光或弹道碎石，再将结石取出。对前期24例单纯输尿管镜精道检查的血精患者，在导丝引导下置入F18三腔气囊尿管，手术结束。而对后期30例患者的治疗过程中，在观察精囊结构、冲洗精囊或处理精囊结石后，我们常规采用钬激光在12点方向扩大射精管开口，直径为0.8～1.0 cm，最后将输尿管镜退至前列腺小囊开口，仍然在12点方向将开口扩大，直径为0.8～1.0 cm。在导丝引导下置入F18三腔气囊尿管，手术结束。对7例单纯射精管口囊肿，行钬激光囊肿去顶减压术。6例无精症患者均表现为射精管开口梗阻，伴精囊扩张，行钬激光内切开术。

2 结果

71例患者有67例成功进入精囊，手术时间9～30 min，平均16.3 min；3例血精、1例射精管囊肿未成功进入。54例血精患者，其中24例行单纯输尿管镜精道检查，30例行输尿管镜钬激光内切开，均有不同程度的射精管开口狭窄或梗阻；34例有血凝块，予精囊冲洗，21例有精囊结石，3例发现黏膜可疑病变，术后病检为炎性病变。7例单纯射精管口囊肿，行囊肿去顶减压术。6例无精症患者均表现为射精管开口梗阻，伴精囊扩张。平均随访22.8个月(3～36个月)，行单纯输尿管镜精道检查患者中，1例术后6个月、1例术后8个月血精复发，再次手术，发现射精管开口狭窄，行钬激光内切开术，术后血精消失。7例有前列腺炎的单纯射精管口囊肿患者，术后3个月复查，3例症状消失，前列腺液常规基本正常，3例症状好转，1例无效。6例无精症患者术后随访精液常规，4例术后1～3个内即可查及精子，2例在3～12个月内液常规可查见精子，1例患者术后随访12个月未发现精子。2患者术后7～14个月配偶妊娠。3例术后出现附睾炎，经抗感染、对症治疗好转。未发生逆行射精、尿失禁或直肠损伤等并发症。

3 讨论

远端精道疾病最常见的是血精、无精症、前列腺炎等，传统诊断方法包括精液分析、经直肠B超、CT、MRI或精道造影等。经直肠B超能明确精囊、射精管和前列腺的位置关系，对精囊疾病，如囊肿、结石等有一定价值[7]，但有50%左右假阳性率，在远端精道疾病的筛查中有一定意义[8]。MRI可对精囊疾病作进一步诊断[9]。单纯影像学检查，有一定假阳性率，仅能提供间接证据。经尿道射精管开口电切术(transurethral resection of ejaculatory duct，TURED)曾经被认为是治疗射精管梗阻的有效手段[10]，但电切的接触面积较大，电切精阜时较难掌握电切的深度和范围，对术者的技术要求较高，手术具有一定的失败率。而且该手术破坏精阜及射精管等正常解剖结构，可能产生较严重的并发症，如逆行射精、尿失禁、直肠损伤等[6]。

输尿管硬镜经正常的解剖途径行远端精道疾病诊断及治疗，具有传统的影像学和其他检查方法不可替代的优势。Yang等[11]首次大样本研究报道精囊镜应用于精囊疾病的患者，并总结精囊镜技术对精囊疾病的诊断和治疗是安全和可行的。国内也有一些输尿管镜、精囊镜诊治血精、梗阻性无精症的报道，王磊等[2]回顾分析2007年1月～2010年7月采用经尿道精囊镜诊治的顽固性或复发性血精患者162例，全部病例术中均可见一侧或双侧精囊中暗红色或紫红色胶浆样物质和炎性改变，15例患者另可见射精管或精囊中结石；术后平均随访时间为21.7个月(12～29个月)，92.6%(150/162)的患者在术后随访中经过1～15次射精后，血精消失或减轻。1例(67岁)患者因无射精活动而无法判断，7例患者术后血精消失超过3个月后复发，4例患者术后血精症状无减轻。董秉政等[3]对61例精囊疾病的患者进行检查和治疗。58例成功进入精囊，7例射精管口囊肿，14例发现有血凝块，9例精囊结石，行相应处理。术后随访至少3个月，2例患者诉会阴部不适，对症处理后，症状缓解；1例精囊炎复发，再次治疗后好转。4例因不育患者，术后3个月复查精液分析，显示精液量明显增加，精子数量及活力明显改善，其中2例术后7～18个月配偶自然怀孕。刘智勇等[1]报道21例梗阻性无精症患者行精囊镜诊治，11例患者术后1～3个月内可查及精液中精子，8例在3～12个月内精液常规可查见精子，7例精浆果糖恢复至阳性，4例患者术后8～12个月配偶妊娠，2例患者术后随访12个月未发现精液中精子。

上述报道显示，虽然输尿管镜、精囊镜在血精、梗阻性无精症患者的诊治中，有效率达到80%～90%，但是还有少部分患者治疗效果不理想、无效或术后复发。我们在对此类患者的诊治过程中发现，几乎所有患者在精阜开口或射精管水平都存在狭窄或梗阻，其有可能时是导致反复血精或梗阻性无精症的基本病变。早期炎症可导致射精管口狭窄，而狭窄使炎症渗出物难以彻底引流而加重炎症，还可能产生结石，而结石又会加重狭窄或梗阻，导致炎症反复发作。输尿管镜、精囊镜用于治疗血精或梗阻性无精症，主要是通过扩张狭窄、取出结石、冲洗炎性沉积物而解除梗阻达到治疗目的。我们在早期开展单纯输尿管镜精道检查的24例中，随访过程中发现2例出现复发。我们推测，可能是射精管开口再次狭窄，再次手术证实射精管开口狭窄复发，行钬激光内切开术，术后血精消失。在此基础上，我们对后期的血精患者，在输尿管镜精道检查的基础上，常规行射精管开口、精阜开口钬激光切开术，大小为0.8～1.0 cm，其大小较单纯输尿管镜扩张的效果大1倍左右。术后随访1～3年，未发现血精复发患者，也没有逆行射精、尿失禁等并发症。

输尿管镜钬激光内切开治疗远端精道疾病，有以下优点：使射精管开口及精阜开口扩大，更利于精液排除，并预防狭窄复发；切开范围不大，仍保留了精阜及射精管的正常解剖结构；创伤较TURED小，不会损伤括约肌或直肠；直视下操作，而TURED有一定盲目性。但目前诊治病例数有限，是否值得临床推广应用，还需进一步观察总结。

[参考文献]

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[2] 王磊，刘智勇，许传亮，等.经尿道精囊镜诊治顽固性或复发性血精162例临床资料分析.中华男科学杂志，2013，19(6)：531-534.

[3] 董秉政，梁清，郝林，等.精囊镜技术在精囊疾病中的应用.中国内镜杂志，2012，18(8)：864-866.

[4] 李彦锋,梁培和,孙中义，等.顽固性血精症的微创诊治技术及其技巧.重庆医学，2010，39(22)：3046-3048.

[5] 李龙坤，李为兵，鄢俊安，等.经尿道逆行性输尿管镜技术诊治远端精道疾病:一种新术式.临床泌尿外科杂志，2006，21(11)：808-810.

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[10] Paick J, Kim SH, Kim SW. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int, 2000,85(6):720-724.

[11] Yang SC, Rha KH, Byon SK, et al. Transutricular seminal vesiculoscopy. J Endourol, 2002,16(6):343-345.