机器人辅助腹腔镜在泌尿外科手术中的临床应用（附500例报告）

张旭 高江平 符伟军 董隽 陈光富 徐阿祥 马鑫 李宏召 史立新 王威 朱捷

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

普通腹腔镜在泌尿外科领域的应用推动了整个外科飞跃性的发展。随着腹腔镜技术的普及和操作经验的积累，使普通腹腔镜手术的适应证不断扩大。机器人辅助腹腔镜在普通腹腔镜基础上发展起来，其具有三维视野、放大的手术区域、灵巧的机械手、相对少的出血量、手震颤的过滤及减少外科医生疲劳等优点[1]，是微创手术的又一次技术革命。我们从2007年10月～2013年11月进行机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术500例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组500例中，男446例，女54例，年龄13～81岁，平均66岁，术前诊断肾上腺肿瘤2例，肾肿瘤97例，肾盂肿瘤6例，肾囊肿3例，肾盂输尿管狭窄11例，输尿管狭窄16例，膀胱肿瘤35例，前列腺癌320例，盆腔肿物3例，膀胱结石1例，精囊囊肿4例，子宫脱垂1例，腹膜后纤维化1例。所有患者接受机器人辅助腹腔镜手术，详细手术种类见表1。

表1 500例机器人辅助腹腔镜手术种类

1.2 手术方法

本组均采用气管插管全身静脉复合麻醉。机器人镜头Trocar切口取脐旁或脐水平腹直肌旁1.0cm长纵形切口，在气腹针接内含生理盐水的10cm注射器，切开皮肤后，推进气腹针，一旦针尖进到腹腔内生理盐水即会被吸入，连接气腹机，注入CO2气体，保持腹内压在14mm Hg（1.862 kPa），依据不同手术，在直视下放置各个机器人手臂，间距至少8cm。

上尿路手术采用标准侧卧位，机器人镜头Trocar取脐旁或平脐患侧腹直肌旁，肋下2指为机器人手臂1，髂前上棘内侧2指为机器人手臂2，依据术者习惯使用机器人手臂3，如右侧病变，需剑突下放置5mm Trocar，留置举肝器。

下尿路手术采用Trendelenburg体位，机器人镜头Trocar取脐或脐上4～5cm，平脐与机器人镜头距离8cm，分别为机器人手臂1、2，右侧髂前上棘内侧2指为机器人手臂3，左侧髂前上棘内侧2指为助手12cm Trocar。

1.3 结果分析

统计机器人辅助腹腔镜各类手术例数及占总手术例数百分比和中转开放手术情况。

2 结果

2.1 500例患者施行机器人辅助腹腔镜手术种类

500例患者施行机器人辅助腹腔镜手术种类见表1，手术成功497例，失败3例，成功率99.4%，其中腹膜后纤维化松解术1例，术中术野渗血多，解剖不清；前列腺癌根治术1例与膀胱根治性全切1例，均为开展机器人辅助腹腔镜手术初期，肿瘤体积大，出血多，视野不清而改为开放手术。

2.2 500例患者机器人辅助腹腔镜下诊断结果

肾上腺肿瘤2例，肾肿瘤97例，肾盂肿瘤6例，肾囊肿3例，肾盂输尿管狭窄11例，输尿管狭窄16例，膀胱肿瘤35例，前列腺癌320例，精囊囊肿4例，盆腔肿物3例，膀胱结石1例，子宫脱垂1例，腹膜后纤维化1例。

2.3 治疗结果

机器人辅助腹腔镜术中无严重出血，无肠管、胰腺损伤及其他邻近脏器损伤并发症，术后恢复顺利出院。

3 讨论

20世纪70年代以来腹腔镜技术因具有创伤小、出血少、恢复快、腹壁无瘢痕及术后住院时间缩短等优点，在我国泌尿外科临床逐渐普及。在此基础上，腹腔镜系统开发了智能内窥镜微创手术系统——达芬奇（da Vinci）手术机器人系统。目前，机器人辅助腹腔镜手术在欧美等国家已成为泌尿外科主流术式，据统计在前列腺癌高发的美国及欧洲大部分国家，2009年全球采用机器人辅助腹腔镜手术治疗者超过60 000例，占前列腺癌根治术的70%[2]。我院于2007年引入国内第一台达芬奇机器人系统，前期主要开展下尿路手术，包括机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术、膀胱癌根治性切除术、盆腔淋巴结清扫术等，后期逐步开展根治性或单纯肾切除术、肾部分切除术及肾盂成形术等，但仍以根治性前列腺切除术临床应用最为广泛。

3.1 机器人辅助腹腔镜手术的适应证

一般认为，机器人辅助腹腔镜手术与开放手术的适应证相同。以前列腺根治性切除术为例，仍为局限于包膜内的T1b～T2c期的前列腺癌患者[3]。开展机器人辅助腹腔镜的初期，有腹部手术史者列为相对禁忌证。随着操作技术的熟练及手术经验的积累，我们将有腹部手术史亦列入手术适应证的范围，但心肺功能差、不能耐受CO2气腹、有凝血疾病者仍为禁忌证。

3.2 机器人辅助腹腔镜手术的优点

机器人辅助腹腔镜具有学习曲线短、创伤小、操作精细等优点。Lavery等学者[4]研究了有经验的腹腔镜医生从腹腔镜肾部分切除术到机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的学习曲线，发现机器人辅助腹腔镜肾部分切除术学习曲线是5例，其手术时间和热缺血时间与同一术者最后18例的平均值处于同一水平。最近一项评估机器人辅助肾部分切除术学习曲线的研究中，结果表明学习曲线欲达到一个稳定的平台，手术时间方面需要19例，热缺血时间需要26例手术[5]。

目前申请机器人资格证的医师均是具备较熟练的腹腔镜技术，因而，临床上真正的零基础的机器人学习曲线无法获得。我院熟练掌握腹腔镜的医师从腹腔镜向机器人手术过渡，获得初步经验的学习曲线较腹腔镜手术短。5例机器人肾部分切除手术后，手术时间和热缺血时间接近同一术者的平均值，20例左右达到一个平台期。可能得益于机器人高清的三维视野，模拟人手的动作，且其自由度高、灵活性大，很好的克服了腹腔镜下缝合的技术难题，所以机器人手术较腹腔镜技术更容易为医师掌握。

3.3 机器人辅助腹腔镜手术一般操作技巧

机器人镜头穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者，原腹壁切口周围一般都有肠管或网膜粘连，所以，应尽可能留出距离选择穿刺孔，如切口在上腹部，则选择脐下缘或平脐腹直肌旁等。对难以预料腹腔粘连者，应采用Hanson开放法置入穿刺鞘。止血钳交替钳夹下逐层切开腹壁直至腹膜，然后示指或小指伸入腹腔探查，推开腹内脏器了解粘连情况，将转换器置入穿刺鞘，充气后拔出转换器，这可避免损伤肠管。

Veress气腹针穿入腹腔内大网膜、肠系膜、肝镰状韧带和腹膜外脂肪造成的充气困难，调整气腹针进针方向、深度及在腹腔内位置，均能顺利建立气腹。如气腹针经致密粘连穿入腹腔脏器内（如胃肠道、大血管内），或因腹腔脏器与腹前壁形成广泛而致密的粘连使腹腔内容积变小，气体膨胀困难，应立即中转开腹。机器人镜头穿刺孔成功后，在监视器直视下仔细观察腹腔粘连情况，以决定机器人手臂穿刺孔位置，对于影响操作的粘连，可用电钩或电剪分离。

3.4 机器人辅助腹腔镜在狭窄盆腔手术有优势

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术（RARP）国际上应用最普遍，是目前公认的前列腺癌治疗新金标准。Coelho等[6]学者总结了2 500例RARP的资料后，认为RARP降低了并发症发生率，是治疗前列腺癌的安全有效地手术方式。我院自2007年始开展下尿路362例，占总手术例数的72.84%，包括RARP 319例，占64.19%，膀胱根治性切除术34例，占6.8%。我们经验是RARP患者的失血量、输血率、住院时间及术后置尿管时间较开放性耻骨后前列腺癌根治性切除术显著改善。主要原因包括三个方面：①放大视野10～15倍，高清晰度立体三维成像系统，使术者能够更加清晰的辨别组织结构，保证了组织的精细分离切割；②通过机器手操作，滤除生理震动，避免了人呼吸和生理颤抖对操作的影响，具有人手无法相比的稳定性及精确度，更易于保护性神经和控尿结构，术后性功能恢复更好；③机械手的仿真手腕，突破了人手和腹腔镜器械的局限，在盆腔狭小的区域也可以灵活完成分离、切割、止血及缝合等各种动作，因此，机器人手术更适合于前列腺癌根治术和膀胱根治性切除术等盆腔内手术。

3.5 机器人辅助腹腔镜更适合泌尿系修复重建手术

国外机器人辅助腹腔镜肾脏部分切除术、肾盂成形术等泌尿系修复重建手术已大量开展。Gupta等[7]学者前瞻性评估了85例机器人辅助肾盂成形术，结果显示平均手术时间为121min，吻合时间为47min。平均随访13.6个月，影像评估显示总体成功率为97%。Braga等[8]学者Meta分析证实机器人组住院时间较传统腹腔镜肾盂成型术组显著缩短（P＜0.01），手术时间减少10min（P＝0.15），但差异无统计学意义，两组并发症的发生率无差异。Wang等[9]报道机器人辅助肾部分切除术和普通腹腔镜肾部分切除术两组之间的失血量、集合系统修复及切缘阳性率方面无显著差异，但机器人组的平均手术时间和热缺血时间显著降低。因此，机器人辅助腹腔镜行泌尿系修复重建手术是安全有效的。本组肾脏部分切除术60例，占12.16%，肾盂成形术11例，占2.21%。我们的经验是传统腹腔镜手术采用直器械操作，自由度小，给重建手术造成很大困难，而机器人手术系统灵活的多关节仿真手腕，很好的克服了传统腹腔镜器械的不足，更适于泌尿系修复重建手术。

3.6 机器人辅助腹腔镜手术的并发症预防

机器人辅助腹腔镜手术属于眼睛控制的损伤性手术，操作中存在手脚眼的密切配合难度。为了避免出现一些并发症，我们认为机器人辅助腹腔镜手术成功的关键是形成良好的人工气腹，若气腹形成不好，手术视野不清，操作不当可发生严重的并发症。为避免气腹针刺入血管而将气体误入循环或气腹针刺入壁层，在气腹注气前应用空针回抽无回血或用10ml盐水自然进入腹腔后再给气。损伤血管导致意外出血是机器人腹腔镜手术的常见严重并发症，我们经验是操作时看清解剖部位，避免电凝头烧伤损伤肠管、膀胱和输尿管等脏器。

3.7 机器人辅助腹腔镜手术的成本效益

机器人辅助腹腔镜手术的成本效益尚存争议。2012年Liberman等[10]学者总结了部分文献后认为机器人辅助腹腔镜手术的成本效益好，机器人辅助手术在术后并发症、失血量、住院时间及尿控率等方面有明显的优势。建议为提高成本效益，外科医生应最大化的利用设备给患者手术和住院医师培训。Lotan等[11]认为RARP在癌症控制、尿控及性功能方面并无优势。主要的益处是较低的失血量、疼痛的减轻及住院时间的缩短。另外，在肾根治性切除术和单纯肾切除术方面，机器人并不比普通腹腔镜手术更有优势，成本分析显示机器人较普通腹腔镜手术花费明显增多[12]。因此，为了这些短期的益处是否增加手术成本仍然是个疑问。我院机器人手术开展时间较短，缺乏长期的肿瘤学随访结果，其成本效益也无法作出准确的估计。随着设备购买、维护及使用成本降低，将来机器人辅助腹腔镜手术的成本效益会越来越好。

综上所述，机器人辅助腹腔镜手术有创伤小、恢复快等优点。与既往普通腹腔镜手术比较，机器人辅助腹腔镜手术更有优越性。但手术技术要求高，需要有腹腔镜下手术经验及一套手术器械，在选择机器人辅助腹腔镜手术初期的适应证要适当从严。

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[11]Lotan Y.Is robotic surgery cost-effective：no.Curr Opin Urol，2012，22（1）：66-69.

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