机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术3例报告

马鑫 张旭 董隽 高江平 陈光富 卢锦山 史立新 孙圣坤 祖强 黄双 祝强 明少雄

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

过去20年里，腹腔镜技术以其创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，逐渐取代传统的开放手术，成为泌尿外科领域的标准术式。近年来，da Vinci机器人手术以其显著的操作优势成为欧美国家的主流术式，在我国也呈飞速发展的态势。但传统的腹腔镜或机器人手术通常需要3个甚至更多的皮肤切口放置套管（5、10或12mm），其存在腹壁出血、切口疝、术后疼痛以及腹腔内器官损伤等潜在的并发症，而且会降低美容效果[1]。随着微创外科的发展，最大程度地减少手术创伤并提高美容效果成为外科手术的重要发展方向。于是，经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopy surgery，NOTES）及单孔腹腔镜手术（Laparoendoscopic single-site surgery，LESS）应运而生[2]。大量研究表明LESS技术在泌尿外科手术中的应用安全、可行、有效[3～5]，但单孔腹腔镜手术器械分布失去了传统腹腔镜手术中的三角分布原则，即使应用可弯曲的手术器械也无法完全避免体内、体外器械碰撞拥挤的状况，而且学习曲线长、手术难度大。有文献报道通过机器人手术系统使用普通器械开展机器人单孔手术（Robotic LESS，R-LESS），如前列腺癌根治性切除术、肾部分切除术、肾盂成形术等[6，7]，其虽克服了LESS手术中器械与器械及术者和助手碰撞拥挤的困难，但其器械在体内的操作为反向运动，操作困难。达芬奇单孔机器人手术平台（da Vinci Single-Site robotic surgery platform，VeSPA）采用半刚性弯曲式手术器械，最多可往体内置入两把机器人单孔器械及一把辅助器械，并通过达芬奇系统恢复双手同向操控，不再需要左右手交叉操作，更加符合人类工程学原理，国外已用于胆囊切除术和妇科良性疾病的手术[8]，但尚未应用于泌尿外科手术。我们以单孔腹腔镜操作经验、机器人单孔手术动物模拟训练为基础，运用VeSPA，首次开展了3例机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术，探讨该手术的可行性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

3例患者均进行充分的术前评估，并获得患者本人及医院伦理委员会同意。

例1 男，52岁。因“左肾囊肿20余年入院”，体质指数（BMI）：20.5kg／m2。腹部 CT（图1A）示：左侧肾盂旁囊状低密度影，最大径约75mm，增强后无强化，影像诊断为左肾盂旁囊肿，既往无腹部手术史。

例2 男，53岁。因“体检发现右肾囊肿2年余”入院，BMI：22.8kg／m2，腹部 CT（图1B）示：右肾51mm×41mm低密度影，CT值约为3HU，增强无强化，既往无腹部手术史。

例3 男，48岁。因“体检发现左肾囊肿7年余”入院，BMI：27.8kg／m2，腹部CT（图1C）示：左肾中前部皮质成囊性改变，最大径84mm，边缘清，CT值约为2HU，增强后无强化。既往无腹部手术史。

3例患者术前均行静脉肾盂造影检查，结果显示病变侧肾盂肾盏受压变形。

1.2 手术器械

第三代达芬奇（da Vinci Si）手术机器人系统（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括远程操控台及床旁机械臂系统；单孔多通道Port装置（Intuitive Surgical，CA，USA）：该装置为硅胶成分，共含5个通道，分别是2个5mm器械孔、1个8.5mm镜头孔、1个5mm辅助孔以及1个5mm气腹连接孔；8.5mm 机 器 人 内 镜 （Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 弧形弯曲套管（Intuitive Surgical，CA，USA）；5mm 半刚性器械（Intuitive Surgical，CA，USA）：包括 Maryland分离钳，弯头剪刀，抓钳，单级电钩，Hem-o-lok钳，吸引冲洗器；5mm Hem-o-lok夹（Weck，KS，USA）（图2）。

1.3 手术方法

图1 患者CT资料

术前准备及麻醉同传统腹腔镜肾囊肿去顶减压术。患者取45°健侧卧位，塑型垫固定，常规消毒铺巾，于患侧脐缘作2cm切口，逐层切开腹壁各层至腹膜，用手指沿脐周探查一圈，确认无腹腔内脏器粘连后置入单孔多通道Port装置并连接气腹（图3A），检查无漏气后，维持气腹压为14mm Hg（1.862kPa）。通过Port装置置入8.5mm镜头套管，调整机器人床旁机械臂位置并连接镜头臂和镜头套管后插入镜头，然后在直视下分别置入两个5 mm弯曲套管并分别连接机械臂，然后由辅助口置入5mm套管，插入1、2号机械臂的手术器械，器械组装完毕（图3B）。手术步骤和传统腹腔镜肾囊肿去顶减压术相似：镜下观察解剖标志，沿结肠旁沟剪开侧腹膜，显露肾周筋膜，打开肾周筋膜及肾周脂肪囊并游离肾脏，在肾实质表面找到囊肿后距肾实质0.5cm处用电钩将囊壁切除（图3C），抽吸囊液，切缘电凝止血，并经辅助孔用3或4个5mm Hem-o-lok夹于囊壁基底钳夹，预防囊肿复发，切除标本经Port装置取出，检查术区无活动性出血后，移去镜头，松开机械臂与套管连接，移走达芬奇床旁机械臂系统，逐层关闭切口，术毕。

图2 术中主要使用器械

图3 手术步骤示意图

2 结果

3例手术均在机器人辅助经脐单孔腹腔镜下完成，手术时间依次为75、65、50min，估计出血量分别约为20、15、10ml；1例患者术后肌酐升高3.5 μmol／L，另2例患者术后血肌酐分别降低3.2、8.0 μmol／L；3例患者术后住院日依次为2、3、3天，术后第1天疼痛视觉模拟评分为5／10、4／10、6／10，出院时分别为2／10、1／10、2／10，术中术后无并发症，3例患者术后病理均证实为肾囊肿。3例患者分别随访2、1、1个月，无切口感染等术后并发症发生，切口美容效果好，无明显瘢痕（图4）。

3 讨论

自1991年Clayman等[9]完成第一台腹腔镜肾切除术以来，微创手术在泌尿外科及其他外科领域的应用已经取得了重大发展。随着微创外科的发展及设备器械的更新，为了进一步减小创伤及达到更好的美容效果，LESS手术应运而生，并凭借其手术效果相当、术后疼痛轻、美容效果好、患者满意度高等优势，被越来越多地运用于泌尿外科手术中[10]。

虽然LESS手术被认为是腹腔镜技术的一次重要变革，但其器械和设备匮乏、操作孔道单一、器械碰撞干扰严重、术者舒适感差、学习曲线长等缺陷极大地影响了其在外科领域中的推广应用。传统的达芬奇机器人手术设备在LESS手术中的应用[6，11]，克服了 LESS手术的部分缺陷，但手术中左右手交叉操作、腔内器械活动度差等困难仍然无法解决。

VeSPA是专门针对LESS手术的缺陷而设计的，其通过各自独立的弧形弯曲式套管，置入半刚性器械，使器械交叉进入腹腔，器械活动度大，并通过达芬奇系统恢复双手同向操作，同时助手可通过辅助孔套管置入器械进行操作，使术野暴露更加清楚，术者术中感觉更像是在进行标准的腹腔镜肾囊肿去顶减压术，而不是在进行单孔手术。

本研究中3例患者手术均成功完成，无中转开放或标准腹腔镜，未发生围手术期并发症。我们使用VeSPA对机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术的初步探索表明：相比于传统的R-LESS手术，VeSPA手术具有一定的优势：首先，术中使用的单孔多通道Port装置是硅胶材料制成，具有良好的延展性，可钳夹折叠后通过较小的切口置入腹腔内，达到更加微创的目的，且可紧密固定腹壁，保持自身张力，密封性良好；其次，Port装置中除一个镜头孔、两个机器臂孔之外，还有独立的辅助孔，助手可通过此孔辅助术者进行操作，使手术相对容易化；第三，通过弧形弯曲套管置入半刚性弯曲式器械，且彼此独立、交叉进入腹腔内，并通过达芬奇系统使双手操作同向化，克服了传统R-LESS手术双手交叉操作、反向运动引起的视觉不适感。

然而，我们在使用VeSPA的过程中也发现了其目前仍然存在的缺点及局限性：对于腹壁较厚的肥胖患者，术中套管易脱出，导致气腹消失，这时需重新放置套管、安装并调整机器人各操作臂，从而延长手术时间[8]。当然，相比于腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，手术时间的较长也是该手术的一个缺陷，但随着经验与技术的提高，手术时间会得到有效的控制，我们开展的3例手术中，手术时间也从第一例手术时的75min降低到第3例的50min，这已经非常接近我们运用普通腹腔镜开展该手术的时间。此外，由于本研究目的在于探索运用VeSPA开展肾囊肿去顶减压术的可行性及安全性，没有考虑手术费用问题，但在评价一种新技术的功效时，费用问题是一个非常重要的指标；而且，VeSPA装置中Port是一次性使用，其他器械虽为重复使用型，但使用寿命较短，价格较高，所以一旦VeSPA投入临床使用，这也将是影响其是否能广泛推广的一个重要因素。同时，对于肾囊肿去顶减压术这种临床上运用普通腹腔镜技术即可获得极佳疗效的手术，运用目前尚比较稀缺的达芬奇机器人资源去开展尚有待商榷；但如果能够证明机器人手术效果在某些方面优于普通腹腔镜手术，则使用机器人开展该手术就有了充分合理的理由。

综上所述，小样本的临床研究显示：运用VeSPA开展机器人辅助经脐单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术安全、可行，但其临床效果尚需大样本的中远期随访、多中心及随机对照研究证实。

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