大肾上腺肿瘤后腹腔镜切除的临床分析

黄海 任吉忠Δ 黄毅 高轶 崔心刚 姚亚成 徐丹枫

腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗直径小于6 cm、良性肾上腺肿瘤的标准术式[1]。但对于直径大于6cm、潜在恶性的肾上腺肿瘤，考虑到手术风险、肿瘤切除的完整性及局部复发可能，选择何种手术方式尚有争议，Henry等在1999年第一次报道了腹腔镜肾上腺切除治疗大尺寸并具有潜在恶性的肾上腺肿瘤[2]，随着手术技能、手术器械、影像技术以及对术前准备重视度的提高，多中心的研究结果进一步证实了腹腔镜手术治疗此类肾上腺肿瘤的安全性和有效性[3～7]。

通过回顾文献，我们发现关于后腹腔镜治疗大肾上腺肿瘤的相关报道较少，我中心2002年6月～2013年6月采用后腹腔镜下行大肾上腺肿瘤切除98例，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我中心2002年6月～2013年6月采用后腹腔镜肾上腺切除术共治疗患者1 218例，其中肿瘤直径大于6cm共98例，肿瘤最大直径6.5～12.6 cm，平均（8.1±3.2）cm。入组98例中，男46例，女52例，年龄25～64岁，平均42.5岁。左侧42例，右侧56例。无临床症状仅体检B超发现32例，腰背部疼痛不适24例，高血压病史（150～240／95～160mm Hg，1mm Hg＝0.133kPa）28例，无痛性腹部肿块6例。体质指数（26.2±2.6）。术前根据临床症状，血、尿生化检查，CT、MRI、B超及IVU检查结果，高度怀疑嗜铬细胞瘤32例（24.4%），其中5例恶性倾向较高。

病例排除标准：术前影像学检查示肿块边界不清、与肝脾等周围组织有明显浸润、心肺功能差不能耐受腔镜手术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前2周开始服用α受体阻滞剂，仅用α受体阻滞剂未能良好地控制高血压可加用钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，心率过快加用β受体阻滞剂。术前3d给予扩容治疗。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻，健侧卧位。在腋后线肋缘下（A点）切开皮肤约2cm，血管钳钝性分开腰背筋膜，示指钝性分离腹膜后间隙，置入自制气囊，充气600～800ml，维持3～5min，建立腹膜后间隙。在示指引导下分别于腋前线肋缘下（B点）、腋中线髂嵴上2cm（C点）穿刺，左侧分别置入：5mm和10mm Trocar；右侧分别置入：10mm和10mm Trocar，在A点置入10mm Trocar，缝合密闭切口，经C点放入腹腔镜。灌注CO2气体，压力设置为12mm Hg（1.596kPa）。以腰大肌为标记，分离钳沿腰大肌向头端分离，去除Gerota筋膜周围脂肪，打开Gerota筋膜，大肾上腺肿瘤多易于寻找。先将膈肌下面的脂肪及结缔组织于肾上腺肿瘤外侧向下分离，与肾脏上极平面向肾上腺内侧游离，将肾脏向下牵引，显露肾上腺区，分离肿瘤内侧，对大的血管用钛夹夹闭后切断。对于须处理中央静脉的肿瘤，左侧于靠近肾静脉，右侧于紧贴腔静脉处用吸引器钝性分离后用钛夹夹闭后离断。切除的肿瘤放入自制标本袋内，适当扩大腰部切口取出标本。经B点穿刺孔放置引流管，逐层缝合关闭穿刺孔及切口[8]。

2 结果

96例手术顺利，2例中转开放手术。肾上腺部分切除18例，肾上腺全切78例。术中及围手术期间无一例患者死亡，手术时间45～135min，平均65min，术中出血量50～700ml，平均80ml，术中输血4例。5例术中出现高碳酸血症，3例高度怀疑嗜铬细胞瘤术中血压超过220mm Hg，1例术中血压骤降至50mm Hg，分别给予降压及补液、升压对症处理后血压稳定，1例因术中血压波动超过50 mm Hg，出血量超过600ml入ICU治疗。腹膜破裂4例，无明显皮下气肿发生。术中腔静脉损伤3例，使用6-0可吸收缝线缝合。术后住院4～7d，平均5.2d。28例术前有高血压病史患者中，12例术后血压恢复正常，6例术后3个月恢复正常，另10例使用高血压药物种类减少，控制有效。1例术后2d突发左心衰竭，2例出现肺部感染，6例切口液化，4例切口延迟愈合，均对症处理后好转。术后病理诊断：肾上腺嗜铬细胞瘤32例，肾上腺皮质腺瘤16例，肾上腺髓样脂肪瘤18例，肾上腺神经节细胞瘤4例，肾上腺恶性嗜铬细胞瘤8例，肾上腺神经母细胞瘤4例，肾上腺皮质癌3例，肾上腺转移瘤2例，肾上腺恶性神经鞘膜瘤2例，肾上腺良性间叶瘤3例，肾上腺囊肿／假性囊肿6例。术前32例高度怀疑嗜铬细胞瘤患者术后确诊32例，其中8例确诊为恶性嗜铬细胞瘤，另8例术前无症状者术后病理确诊为嗜铬细胞瘤。98例术后随访3～36个月，平均18.5个月，定期复查肾上腺超声、肿瘤标记物及胸部平片，无局部复发及远处转移者87例，死亡9例，其中肿瘤相关死亡例数7例，分别为肾上腺神经节细胞瘤1例（生存时间：术后18个月）；肾上腺神经母细胞瘤3例（平均生存时间：术后14个月），余1例随访10个月，局部复发；肾上腺肝转移瘤1例（生存时间：术后12个月）；肾上腺恶性神经鞘膜瘤1例（生存时间：术后24个月），余1例随访6个月，局部复发。

3 讨论

3.1 术前评估及扩容准备

随着肿瘤直径的增加，手术的困难及风险随之增加，病例的选择及充分的术前准备对于手术的成功至关重要。我们收治的1 218例患者术前均行肾上腺CT平扫＋增强检查、横断面与冠状面成像片或三维成像片，以准确了解瘤体与周围的关系及血供情况。对于肿块边界不清、明显浸润肝脾等周围组织、心肺功能极差不能耐受腔镜手术、术前有出血症状等的患者选择开放手术。本组98例中5例术前检查显示恶性倾向较大，影像学检查未发现周围组织浸润，无周围淋巴结肿大及腔静脉血栓，给予后腹腔镜下切除，术后病理证实3例为恶性，2例为良性，术后恢复顺利，随访均无复发转移。Kebebew等[9]认为肾上腺恶性肿瘤行腹腔镜切除时，虽然标本切除边缘无阳性发现，但术后复发率高。Ramacciato等[10]、Hemal等[11]报道腹腔镜下肾上腺皮质癌术后生存率与开放手术相仿。根据经验我们认为对大肾上腺恶性肿瘤，包膜完整，辅助检查无明显浸润，周围淋巴结及腔静脉无转移者，腹腔镜手术不是绝对禁忌证[8]，这也与张旭等的报道一致。

术前充分准备是手术成功的关键。尤其对于术前有高血压病史，高度怀疑为嗜铬细胞瘤的患者，术前2周开始服用α受体阻滞剂，仅用α受体阻滞剂未能良好地控制高血压可加用钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，心率过快加用β受体阻滞剂。术前3d给予扩容治疗。对于无症状肾上腺肿瘤，应首先想到嗜铬细胞瘤，本组无症状肾上腺肿瘤32例，有8例（25%）是嗜铬细胞瘤，有条件者，每例无症状性肾上腺肿瘤均应接受血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，即使无法确定，亦应按嗜铬细胞瘤作好充分术前准备。

表1 手术相关指标对比

3.2 后腹腔镜切除大肾上腺肿瘤的可行性分析

早期对于大于6cm的肾上腺肿瘤，考虑到肿瘤血运丰富，与周围组织粘连严重，更倾向于恶性等因素，手术困难程度与风险随直径增大而增加，因而多采用开放手术治疗，但近年来随着手术技能、手术器械、影像技术以及对术前准备重视的提高，越来越多的报道显示：肾上腺肿瘤大小与肿瘤良恶性、周围粘连程度并无确切相关性[12]。肿瘤大小并不是后腹腔镜手术切除大肾上腺肿瘤的限制因素。Assalia等[13]对比分析两种主要途径显示，直径6～8cm的较大肾上腺肿瘤，腹膜后腹腔镜手术对肿瘤的游离更具优势。我们的临床数据与其他中心的研究结果比较分析显示：我们在平均手术时间和平均出血量上优势显著（见表1）。我们的研究进一步证实了腹膜后入路对于大肾上腺肿瘤切除的可行性和安全性。

3.3 后腹腔镜手术方法的技术创新

肾上腺腹腔镜手术入径的选择多种多样，目前报道的有经腹腔、侧腹膜后、后腹膜后、经胸廓、经横膈膜等途径，其中两种最主要的方式：经腹腔和经腹膜后途径。腹膜后腹腔镜手术具有手术入路直接，对腹腔脏器干扰小，尤其针对肿瘤巨大、手术时间长、肥胖症的患者，避免了术后肠道并发症的发生，术后康复较快，适用于有腹部手术史的患者等优点，已成为中国各泌尿外科中心的“标准”术式。我中心在近11年1 218例后腹腔镜肾上腺切除治疗肾上腺肿瘤的实践过程中，在张旭等学者提出的有序地进入三个相对无血管平面进行解剖性肾上腺切除的基础上[12]，总结出了我们的一些临床经验。

腹腔镜下大肾上腺肿瘤手术及麻醉风险增大，应与麻醉师密切配合，常规留置动脉导管，密切监测患者血压、脉搏等生命体征。气腹的灌注会导致高碳酸血症，应行及时的血气分析及对症处理。肥胖患者肾上腺区脂肪较多，可先切除部分脂肪，以利于肾上腺的暴露。打开肾上极Gerota筋膜后。不要急于在脂肪丛中寻找肾上腺，先钝锐性结合将肾上极脂肪、结缔组织从膈肌向下分离，肾上腺组织质脆，易撕裂出血，术中不应直接钳夹，分离时应适当远离肾上腺组织。肿瘤表面往往有较大曲张血管，分支较多，对于曲张明显的血管宜用Hem-olok夹闭后离断。保留肾上腺组织时，使用钛夹封闭肾上腺正常组织离断面，手术视野的清晰对于手术顺利进行至关重要，避免盲目地大把结扎。巨大实质性肾上腺肿瘤多有明显包膜，贴包膜外分离，从而易于将肿瘤剥离，并尽可能保留包膜的完整性。若界限欠清，分离时应尽可能保留腺体表面少量的脂肪结缔组织，避免直接牵拉瘤体[8]。

在我中心早期2例中转开放的手术中，2例均由于肿瘤包膜与肾上极、肝脏、腔静脉粘连紧密，锐性分离时包膜破裂，出血较多致视野模糊，行开放手术止血，并行包膜内肿瘤剜除术，术后病理皆为良性腺瘤，术后回访均无局部复发。此后我中心处理有完整包膜并与周围器官粘连紧密的巨大肾上腺肿瘤时，尽可能分离粘连的界面，但不过分分离以免造成大出血。有大血管粘连者为防止血管撕破，予以保留粘连面的包膜。先尽可能于包膜外钝性锐性结合分离。若粘连明显，分离困难，出血风险较大，则直接选择包膜上血供较少或无血管区切开包膜，将肿瘤迅速在包膜下钝性分离，后用纱布填塞压迫止血，减少肿瘤负荷后继续于包膜外游离肿瘤，配合双极电凝、超声刀和Hem-o-lok夹止血，直至完整分离肿瘤包膜与周围组织，术中剜除肿瘤要彻底并尽可能切除包膜，在肾脏粘连面必要时行肾包膜下游离肿瘤包膜，若肿瘤包膜与周围脏器结合紧密，或是有侵犯大血管（下腔静脉或腹主动脉）者，可保留部分包膜，并常规用4-0可吸收缝线缝合创面止血。本组7例术前评估肿瘤平均大小11.2cm（9.2～13.6cm），包膜完整，术中证实粘连严重，均按此法行包膜切开包膜下肿瘤剜除＋包膜剥除术，其中1例肿瘤包膜内陈旧性出血，纱布填塞止血不理想，共出血约660ml，余术中出血均小于80ml；1例由于肿瘤包膜与大血管粘连紧密，无法完整分离而保留一部分粘连包膜。术中无一例大血管损伤，术后无并发症发生。术后病理：3例为嗜铬细胞瘤，3例为髓样脂肪瘤，1例为恶性神经鞘膜瘤。术后随访6～18个月，1例恶性神经鞘膜瘤死亡，余6例无复发转移。

对于肾上腺中央静脉的处理，在传统开放手术及经腹腹腔镜行肾上腺切除时，通常预先寻找并离断，阻断分泌血管目的是减少术中血压波动，尤其对于怀疑嗜铬细胞瘤患者。然而考虑到肾上腺瘤体大小、位置及血管变异程度，直接寻找肾上腺中央静脉并非易事，尤其对于初学者来说更是如此。回顾嗜铬细胞瘤行肾上腺切除术的文献报道，在充分的术前准备和术中密切监控血流动力学条件下，优先处理瘤体已不再是禁忌，这些研究显示：优先处理瘤体术中，37.5%的患者出现20mm Hg以上的血压上移，14.3%的患者出现50mm Hg以上的血压上移，这种血压变化程度是可以接受的，也由此说明优先处理瘤体同样安全有效[14]。在我们的研究中，采用预先处理瘤体的方法，术中患者的血压波动程度比之前报道的数据更低。

3.4 术后监测

术后心电监护，并继续严密监测血压、中心静脉压及尿量等，及时调整输液量和速度，维持患者血流动力学平稳，避免出现一些严重并发症。术后3d内常规静脉输注甲基泼尼松龙，逐渐减量。

综上所述，肾上腺肿瘤直径并不是腹腔镜手术的决定性因素，后腹腔镜手术对包膜完整、无转移的直径大于8cm的肾上腺肿瘤切除是安全有效的，并且具有创伤小，康复快的优势。

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