经尿道2 μm激光膀胱部分切除术后膀胱内液体外渗的临床观察研究

魏志涛 孙东翀 杨勇 许勇

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

膀胱穿孔是膀胱腔内手术严重并发症之一，较大的穿孔可能导致手术失败而需要改行开放手术。经典的经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)由于存在电刺激，产生闭孔反射效应，常常会出现膀胱壁损伤致膀胱穿孔。2008年以来，我们开始应用2 μm激光膀胱部分切除术[1]治疗膀胱肿瘤以来，由于激光无电刺激效应，使得手术的安全性大大提高。但由于我们在术中将膀胱壁全层汽化切开，并沿肌层与外层结缔组织层之间的疏松间隙剥离了肿瘤基底的膀胱壁全层以完整切除肿瘤，术中即可清楚观察到膀胱外层结缔组织及脂肪。为了观察了解经尿道2 μm激光膀胱部分切除术后，患者是否出现膀胱内液体外渗或膀胱穿孔的情况，2008年10月～2013年10月，我们选取接受经尿道2 μm激光膀胱部分切除术治疗的膀胱癌患者35例，应用经直肠或阴道超声，在术后即刻观察患者膀胱内液体是否存在外渗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者35例，男20例，女15例，年龄37～68岁，平均45.3岁。全部患者术前均行泌尿系B超、静脉肾盂造影(IVU)、膀胱镜检查及病理组织活检明确诊断，部分患者行盆腔CT检查。所有患者术前均诊断为膀胱尿路上皮癌，分级介于低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤至高级别尿路上皮癌。术前均诊断为非肌层浸润性膀胱癌。膀胱镜检查共发现膀胱肿瘤47个，其中位于膀胱三角区16个，三角后区及侧壁19个，顶部及前壁12个。癌肿直径为2.0～3.0 cm，手术后病理学检查均符合术前诊断，术后发现肌层浸润性(T2期)膀胱癌7例，进入远期重点随访观察组。

1.2 手术方法

1.2.1手术方法 均采用2 μm激光膀胱部分切除术。应用RevoLix 2 μm连续波医用激光手术治疗系统(德国LISA公司)，使用激光汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下层、肌层直至膀胱外层纤维结缔组织，完整剥离整个肿瘤及其基底部位的全层膀胱壁，尽量显露膀胱外层纤维组织，术后创面直径3.0～4.0 cm。

1.2．2超声检查 完成手术后6 h以内，应用B-K超声仪，为本组患者行经直肠(女性经阴道)超声检查，观察膀胱直肠陷窝(女性为膀胱子宫陷窝)中是否有液体存留。

2 结果

术后1例顶壁肿瘤患者术后直肠超声检查中，发现膀胱子宫陷窝中有大片低回声影(图1)，同时患者出现下腹部胀痛症状，考虑为术后出现尿外渗，给以急诊手术引流处理后好转；另1例患者术后出现了持续膀胱痉挛并伴有血尿，4 h后患者诉下腹部胀痛，查体发现下腹部有压痛，有腹膜刺激征，超声检查：患者膀胱直肠陷窝中有大片低回声影，考虑术后出现腹膜穿孔，急诊行经腹腔穿刺引流及保留尿管后腹膜刺激征消失。余33例患者术后直肠超声检查均未发现液体存留(图2)。

图1 膀胱子宫陷窝中低回声影

3 讨论

国内有报道称： TURBT手术因大出血、膀胱穿孔需改为开放手术者可达2.2%[2]。闭孔神经反射是造成上述并发症的根源， TURBT术式中，由于电流刺激闭孔神经而诱发的闭孔反射，患者不自主跳动导致电切刀损伤膀胱壁而造成膀胱穿孔。其发生率为5.6%～9.6%。若单独统计膀胱侧壁肿瘤闭孔神经反射发生率会更高，可高达23.3%～30.1%[3]。虽然有很多方法如减少膀胱内液体量使膀胱壁保持较大的厚度、处理膀胱肌层时使用纵槽状汽化电极、使用较小的压力和较低的电凝功率、常规行患侧闭孔神经阻滞等方法能够有效减少膀胱穿孔的发生率，防止膀胱穿孔的发生[4.5]。但这需要操作者具有丰富经验和谨慎的手法，其操作难度大，膀胱穿孔风险仍高。

图2 患者术后直肠超声检查未发现液体存留

激光手术不产生电场效应，没有闭孔反射。但是在进行经尿道2 μm激光膀胱部分切除术治疗膀胱尿路上皮癌的临床研究过程中，由于我们追求膀胱壁的完整切除，术中要求必须沿肌层和外层疏松结缔组织层之间剥离整个肿瘤及其基底部位的全层膀胱壁，以尽量显露膀胱外层纤维组织，且部分患者创面直径较大。术后出现了一些常见的并发症，如术后膀胱痉挛，尿路刺激征等。因此我们仍需密切观察患者是否存在膀胱内液体渗漏，甚至膀胱穿孔这一并发症。

经尿道2 μm激光手术，激光无电场效应，不刺激闭孔神经，穿透深度浅，术中发生膀胱穿孔的机会远远小于TURBT术，手术的安全性大为提高[6]。TURBT手术为了避免膀胱穿孔，通常使用减少灌注液体量，降低膀胱内压力的方法[7]，其目的是为了增加膀胱肌层的厚度，手术不切至深肌层，只汽化至膀胱肌纤维，依靠汽化层下1～3 mm 的凝固层逐渐自行坏死脱落，以避免切割过深导致穿孔。但是也正是由于这样的原因，TURBT手术不能达到部分切除术的要求，从而不能治疗浸润性膀胱癌。

在经尿道2 μm激光膀胱肿瘤部分切除术中，由于对膀胱全部逼尿肌层的剥离，移除标本后可以直接观察到膀胱外层的纤维组织和脂肪组织，膀胱壁完整缺损，手术创面呈“弹坑样”。通过术后超声检查，可以清楚看到膀胱壁的缺损。在膀胱正常充盈下，术部的膀胱壁缺失，周围膀胱壁规整，膀胱外层仅存纤维膜。这层组织能够保证膀胱的完整性，防止膀胱内液体外渗，理想的解决了完整切除膀胱壁与膀胱穿孔之间的矛盾。

但是，在接受2 μm激光膀胱肿瘤部分切除术后的患者中，我们通过超声仍然观察到了直肠(或阴道)陷窝中出现大片低回声影的病例2例，说明患者膀胱周围出现了液体渗出。结合患者手术过程及术后临床表现，我们认为2 μm激光膀胱肿瘤部分切除术后仍有发生膀胱穿孔的风险，分析原因如下：①1例膀胱顶部肿瘤患者，术后出现了持续膀胱痉挛并伴有血尿，4 h后患者诉下腹部胀痛，查体发现下腹部有压痛，有腹膜刺激征。考虑膀胱顶壁腹膜穿孔，急诊行经腹腔穿刺引流及保留尿管后腹膜刺激征消失。由于顶部膀胱壁薄，且紧贴腹膜，在2 μm激光手术过程中，在此处如果过于强调全肌层切除，则有可能出现膀胱穿孔进而造成腹膜穿孔；再者由于2 μm激光光纤为直出光，对膀胱顶部、前壁肿瘤的治疗中操作上有一定困难，因此对膀胱顶部及前壁肿瘤行全肌层切除要格外谨慎。②1例患者术后出现了持续膀胱痉挛并伴有血尿，即刻给予持续膀胱冲洗，患者逐渐出现下腹部胀痛症状，但没有腹膜刺激征，考虑为尿外渗，给以急诊手术引流处理后好转。膀胱内手术后出现膀胱痉挛是常见的并发症，可以导致疼痛、术部继发出血、膀胱内压增高。为保持膀胱排尿通畅，常给予持续的膀胱冲洗。但膀胱冲洗速度过快会导致膀胱内压进一步增高，导致膀胱内液体外渗甚至膀胱穿孔，现有检测方法难以控制膀胱内压力，因此只能保持尿管通畅，给予低压冲洗。

通过以上观察证实：经尿道2 μm激光膀胱部分切除术治疗膀胱肿瘤，手术后膀胱外层纤维结缔组织可以有效保持膀胱壁的连续性，不易出现膀胱穿孔现象。在膀胱不同部位，其结构层数和总体厚度不同，术中操作的不慎或失误造成外层纤维膜或浆膜的破裂，这是造成术后膀胱外渗液的主要原因。因此，保证膀胱外层纤维组织的连续性可以在完整切除肿瘤的同时，有效降低肿瘤细胞播散种植的风险。

[参考文献]

[1] Yang Y, Wei ZT, Zhang X, et al. Transurethral partial cystectomy with continuous wave laser for bladder carcinoma. J Urol, 2009, 182(1): 66-69.

[2] 吴克让，陈永和． 经尿道膀胱肿瘤切除(附150 例报告)． 中华泌尿外科杂志，1989，10 (3)：156-158．

[3] Stein JP, Grossfeld GD, Ginsberg DA, et al. Prognostic markers in bladder cancer: a contemporary review of the literature. J Urol, 1998, 160(3 Pt 1): 645-659.

[4] 沈肖曹，杜传军，史时芳,等． 经尿道钬激光切除与经尿道电切治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效比较． 中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：30-31．

[5] 邓军洪，余安迪． 综述激光在泌尿外科应用近况． 临床泌尿外科杂志，1996，11 (3)：189-191．

[6] Pietrow PK, Smith JA Jr. Laser treatment for invasive and noninvasive carcinoma of the bladder. J Endourol, 2001, 15(4): 415-418.

[7] 孔良，叶敏，陈建华． 经尿道电汽切术治疗浅表膀胱癌． 中华泌尿外科杂志，2001，22(11)：671-672．