后腹腔镜输尿管切开取石术治疗大体积输尿管上段结石

王军凯 高轶 崔心刚 刘玉杉 阴雷 姚亚成 陈杰 陈露 李尧 徐丹枫

1第二军医大学附属长征医院泌尿外科 全军泌尿外科中心200003上海

目前对于输尿管上段结石的处理，可以选用输尿管镜碎石术（URL）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、体外冲击波碎石术（ESWL）等方法，但对于大于3 cm的大体积结石，上述方法各有其弊端，临床多需行开放手术取石，随着腹腔镜技术的日益进步，后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）成为处理输尿管上段大体积结石的可选择手段。2007年1月～2013年6月，我们为7例大体积输尿管上段结石患者施行了RLUL，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组7例，男2例，女5例，年龄35～69岁，平均52岁。3例为单侧单发结石，4例伴有同侧或对侧肾脏结石，结石长径36～60mm，平均49mm，均伴有不同程度的肾盂积水，中度1例，重度6例，术前均行泌尿系B超、CTU、KUB＋IVU检查（图1）、双肾GFR测定，以明确结石位置、大小、肾积水程度以及分肾功能。

1.2 设备与器械

30°腹腔镜及成像系统；常规腹腔镜手术器械；F6双J管；F3输尿管导管。

1.3 手术操作

术前留置导尿，气管内插管全身麻醉；患者取健侧卧位，抬高腰桥，常规消毒铺单，首先取患者腋后线12肋下纵行开长约15mm切口，血管钳钝性分离腰背筋膜，示指探入后腹腔内推开腹膜，置入气囊扩张器，注气600～800ml，建立后腹膜间隙，退出气囊，分别于腋前线肋缘下及腋中线髂嵴上做切口并置入Trocar。置入腹腔镜，清理腹膜外脂肪，依次打开圆锥外侧筋膜及肾周筋膜，于腰大肌前方分离并找到输尿管，沿输尿管向上分离寻及结石所在膨大位置，其上输尿管明显扩张，充分游离，用切开刀切开结石段及其上方输尿管管壁，剥离结石并取出（图2），分离钳向下探查输尿管是否通畅，仔细检查结石段输尿管内壁黏膜情况，在F3输尿管导管引导下经输尿管切口置入F6双J管，3-0可吸收缝线间断缝合输尿管壁，切口旁放置负压引流管，观察无误后，退出腹腔镜，关闭切口。

图1 影像学资料

图2 结石照片

2 结果

7例患者均一次性取石成功，无一例中转开放手术，结石长径36～60mm，平均49mm，手术时间55～130min，平均（70.0±18.5）min，术中出血20～120ml，平均（40.0±23.5）ml，术后住院时间4～7d，尿管保留7d，双J管1个月后拔除。其中1例患者发生切口感染延迟愈合，予切口坏死物清理、消毒、更换辅料每天两次，3周后再次缝合切口，愈合良好。术后1周复查KUB及B超，提示均无结石残留，肾脏积水程度缓解。术后随访3～36个月，无漏尿、输尿管狭窄等并发症，无结石复发。

3 讨论

选择腹腔镜输尿管切开取石术需掌握严格的适应证：①结石体积大、质地硬、在输尿管嵌顿时间过长（超过8周）、周围有炎性息肉包裹；②ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石；③伴有输尿管狭窄、迂曲或畸形的结石[1]。RLUL处理此类结石亦可达到满意效果，且有损失小、出血少、术后疼痛轻、康复快、美容效果佳等优点[2]。

RLUL手术操作中的几个相关问题，①手术入路的选择：腹腔镜手术有经腹腔途径和经后腹腔途径。经腹入路视野佳、操作空间大、手术标记清楚，但术中干扰腹腔脏器甚至发生误伤，易导致较严重并发症，切开输尿管漏出的脓尿及术后漏尿均可对肠管等造成影响；经后腹腔入路操作空间偏小、视野欠佳，但可更直接暴露输尿管，对腹腔脏器影响小，术中脓尿及术后漏尿等不会引发腹膜炎、肠粘连等并发症[3]。随着腹腔镜技术的不断进步和操作经验的积累，经后腹腔途径操作现已不是难题，因此国内学者多采用经后腹腔途径。②结石的定位：寻找结石是手术的关键之一。术前完善B超及KUB＋IVU检查，明确结石的水平及其与肾脏位置关系；术中在腰大肌前方打开肾周筋膜，于肾脏下极水平寻找输尿管。对于输尿管上段大体积结石而言，结石上方输尿管扩张明显，较容易找到输尿管。③双J管的留置：腹腔镜输尿管切开取石术后是否留置双J管一直存在争议，多数学者认为留置双J管可以明显减少切口漏尿的并发症发生，因而建议留置[4，5]，本组7例患者均予留置 F6双J管，留置时用两段F3输尿管导管分别插入双J管的肾盂端和膀胱端，经输尿管切口分别置入肾盂和膀胱，再拔出输尿管导管。由于结石直径大，输尿管切口长，缝合时可采用连续缝合、间断加固的方法，既可缩短操作时间又能保证缝合效果。

腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段大体积结石安全、可行、有效，但仍需根据患者结石本身的情况（大小、部位、是否多发等）、患者肾功能情况、是否合并脓肾、患者全身情况及医生的操作熟练程度等，谨慎选择，掌握好适应证，以期给患者带来最大利益。

[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327-329.

[2]田生平，许汉标，杨伟忠，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗困难的输尿管中上段结石.中国微创外科杂志，2011，11（8）：715-717.

[3]芮桦，徐丹枫.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的手术技巧.腹腔镜外科杂志，2013，18（3）：216-218.

[4]Nualyong C，Taweemonkongsap T.Laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi.J Med Assoc Thai，1999，82（10）：1028-1033.

[5]Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy：technical considerations and long-term follow-up.BJU Int，2002，89（4）：339-343.