经皮肾镜气压弹道碎石术后患者重度肾功能损害11例临床分析

张恒 卢根生 沈文浩 李为兵 鄢俊安 周占松 潘进洪

1第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所 400038 重庆

经皮肾镜碎石取石术已经取代开放手术成为治疗肾结石的重要手段，与传统手术比较，具有明显的取石成功率高、出血少、患者恢复快等优势[1]，但该术式仍有一定并发症，目前临床上报道较多的有出血、肾盂穿孔、肾盏撕裂、胸腔积液、肠管穿孔、冲洗液外渗、漏尿、肾周血肿或脓肿、感染、肾微血管动静脉瘘等，但经皮肾镜碎石取石术患者术后可能存在肾功能重度损害，目前还未引起充分的重视。因此，笔者回顾分析 2008年1月～2013年10月收治的 11例经皮肾镜术后肾功能重度损害的病例资料，分析原因，希望能引起对经皮肾镜术后患者肾功能损害的重视，并采取恰当的外科治疗方法，以避免经皮肾镜术后肾功能的严重损害。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年1月～2013年10月笔者共收治经皮肾镜术后患者重度肾功能损害的患者11例，其中男6例，女5例，年龄21～45岁，平均31岁。随访1～2年。所有患者均符合以下诊断标准：①ECT、IVP证实有严重的肾功能损害，ECT呈低平曲线；②术前患肾功能无明显下降，患肾滤过率>80%；③有明确的经皮肾镜气压弹道碎石取石术史。

1.2 检查方法

入院后常规询问患者病史，既往有无高血压、糖尿病、慢性肾炎及肾病综合征等情况，行常规体格检查。 行静脉肾盂造影、超声或MRU检查，明确患肾有无积水、积水程度及狭窄部位。ECT检查观察患者分肾功能情况及有无梗阻。

2 结果

严重肾功能损害的11例患者，患肾滤过率均低于正常20%， ECT呈低平曲张，IVP不显影，9例重度肾积水，1例无明显积水，1例肾脏萎缩，对于患者肾脏皮质厚度>2 mm，患肾滤过率超过10%，无肾脏积脓，有明显梗阻的患者建议行保留肾脏的手术，术前可先造瘘观察尿量，否则予以肾脏切除。共 8例行肾盂输尿管交界部狭窄手术，定期随访，3例切除肾脏。分析资料发现其中7例经皮肾碎石取石术前即存在肾盂输尿管交界部狭窄，4例术前无明显狭窄。

3 讨论

经皮肾镜碎石取石术，因其具有微创和取石成功率高的特点，已成为治疗上段输尿管结石和肾结石，特别是复杂性肾结石的首选方式[2]。但该手术对肾脏功能远期影响，目前还没有明确结论。

一般认为，因为肾结石可以通过引起上尿路梗阻、感染、间质瘢痕形成等造成肾功能的损害, 经皮肾镜碎石取石后对于患者肾功能的恢复是有利的, 气压弹道碎石是利用机械原理，通过气体压缩机压缩的气体产生的能量来驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，对组织几乎没有损害[3]，不会对患者肾功能造成负面影响。Segura和Liou 等的研究发现经皮肾能有效地清除结石、解除梗阻,患者术后肾功能将保持稳定或得到改善[4,5]。

目前发现经皮肾碎石取石也会对肾脏功能产生影响，特别是我们报道的这些病例中，患者术前肾功能仅轻度下降，在经皮肾碎石取石术后肾脏功能几乎完全丧失。目前分析经皮肾碎石取石术影响肾脏功能可能的因素有高压灌注冲洗[6]，术中为保持清晰的视野, 加快碎石和小血块的排出,采用约300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)高压灌注冲洗，肾盂内压力可达正常生理压力10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的数十倍,肾盂内尿液向肾小管、静脉、淋巴管、肾间质反流，引起肾间质水肿,静水压增高, 当压力超过肾内小动脉压力时,对肾脏造成缺血再灌注损伤，同时可使肾内小动脉血流停滞, 微血栓形成, 造成肾实质的缺血性坏死和纤维化，损伤程度与结石大小、手术时间长短、术前肾功能状况、术中出血和血压控制等因素有关。肾功能的损害与反复尿路感染也有关[7]，肾结石本身易伴有泌尿系的感染，术中黏膜的损伤、结石残留感染和双J管留置均可以加重感染，造成肾脏实质的慢性炎症和纤维化，致使肾功能下降。

一般认为，肾盂输尿管交界部狭窄未能解除是术后导致肾脏积水和肾功能损害的重要原因，在我们观察的11例患者中，7例术前即存在肾盂输尿管交界部狭窄，因狭窄梗阻并发结石，但术者仅单纯行取石术，对肾盂输尿管交界部狭窄未行处理,术中的黏膜损伤可以促进患者肾盂输尿管交界部的狭窄，梗阻又加重了尿液反流和感染对肾单位的损害，再由于患者术后未能及时发现，导致了肾功能的严重损害[8]。因此手术采取小的通道，更低的灌注压，减少出血和术中低血压，缩短手术时间，并在术前、术后合理地控制尿路感染, 特别是保持泌尿系统尿液引流的通畅，可以明显减轻手术肾功能损害。如术前发现存在梗阻，在取石的同时要施行输尿管狭窄的手术，目前我们对一些输尿管交界部狭窄存在结石的患者，采取机器人行离断成形术，同时取出结石，临床上取得了很好的效果。最后，术后应密切监测肾功的变化等可能对保护患者的肾功能有重要作用。

[参考文献]

[1] Marguet CG, Springhart WP, Tan YH, et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int, 2005,96(7):1097-1100.

[2] Goel R, Aron M, Kesarwani PK, et al. Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries. J Endourol, 2005,19(1):54-57.

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[6] Rehman J, Monga M, Landman J, et al. Characterization of intrapelvic pressure during ureteropyeloscopy with ureteral access sheaths. Urology, 2003,61(4):713-718.

[7] Kukreja R, Desai M, Patel SH, et al. Nephrolithiasis associated with renal insufficiency: factors predicting outcome. J Endourol, 2003,17(10):875-879.

[8] Zhang H, Zhou H, Song B, et al. Serious deterioration of renal function after percutaneous nephrolithotomy: A case report. O J Nephrol, 2011, 1, 15-18.