经皮肾镜碎石治疗上尿路结石临床研究

曾明辉 蒋东方 秦锁炳 卜强 吴云 吴爱斌 虞小明

1江苏省丹阳市人民医院泌尿外科 212300 江苏丹阳

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，泌尿系结石可引起肾功能损害，严重引起肾功能不全。以前泌尿系结石多选择开放手术治疗，现在随着技术发展，泌尿系结石很少选择开放手术，腔内碎石设备的发展使经皮肾镜碎石术(PCNL)迅速取代传统开放手术，成为治疗上尿路结石的主要方法[1]。笔者对2011年5月～2013年10月在B超引导下经皮肾镜碎石治疗上尿路结石的的41例临床资料进行分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组41例，男25例，女16例，年龄28～75岁，平均48.5岁。病程0.1～20年，平均4.6年，肾结石20例，输尿管上段结石12例，肾结石合并输尿管上段结石9例，其中并发心脏病4例，高血压10例，糖尿病5例，慢性支气管炎合并肺气肿1例，肾功能不全2例，尿路感染8例。

1.2 手术方法

予B超、泌尿系CT检查明确泌尿系结石情况，必要时静脉肾盂造影检查排除其他病变。术前积极控制和治疗内科基础疾病，控制血压和血糖，使心肺等重要脏器处于最佳功能状态，术前积极控制尿路感染，根据药敏选用敏感抗生素。患者术前需备皮、备血、清洁灌肠等，特别术前摄KUB平片进一步定位结石。术前的晚上必要时予安定保证术前充足的睡眠。术前让患者了解本手术具有痛苦少、创伤小、出血少、恢复快、疗效显著等优点，向患者及家属讲解手术有关情况，消除其紧张恐惧心理，增加患者对手术成功的信心，取得患者信任，积极配合手术治疗，患者一般选择连续硬膜外麻醉或者全身麻醉，先取截石位，在膀胱镜下向手术侧输尿管内逆行置入输尿管导管到肾盂，然后输尿管导管接生理盐水，扩展手术侧肾盂，并保留导尿。然后患者取俯卧，在B超定位下取在第11或者12肋下穿刺点，穿刺成功，置入引导钢丝，在钢丝引导下予扩展器扩展经皮肾通道，根据结石大小情况扩展到F16或者F24，然后通过经皮肾通道置入输尿管镜或者肾镜，予钬激光(合肥大族科瑞达激光设备有限公司)碎石或者WOLF的气压弹道碎石或者Cyberwand双导管超声碎石仪碎石，取出结石，输尿管内放置F5或者F6双J管，术毕放置肾造瘘管。

2 结果

全组手术时间30～185 min，平均时间90.1 min，本组出血50～800 ml，出血平均116.5 ml，术后未使用止痛药物，术后2～3 d拔除导尿管，术后7 d拔除肾造瘘管，术后1～6个月拔除双J管，住院平均7.5 d，其中术中输血2例，术后输血1例，有2例大铸形结石分两次手术，有3例残留结石术后配合体外冲击波碎石(ESWL)治疗，有2例小的残留结石予观察，术后2例高热，无死亡病例，术后随访1～6个月，手术效果满意。

3 讨论

PCNL最早在欧美一些国家开展，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和MRI等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃性发展，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石[2]。PCNL适应证：①所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、ESWL难以粉碎及治疗失败的结石；②输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石[2]。PCNL的创伤性虽然大于ESWL，但随着技术成熟，其并发症发生率明显减少[3]。PCNL手术的主要并发症包括：出血、感染性休克、周围脏器损伤等[4]。

经皮肾镜通道的成功建立是PCNL顺利完成的关键。一般可选择采用B超或X线C臂机下定位穿刺，但是X线对医生和患者有放射性损害，故现在多选择B超定位下穿刺，B超可反复使用，而且对患者无伤害，可显示肠管、胸腔组织，避免损伤周围组织。穿刺时选择肾脏少血管区，穿刺一般经后组肾盏入路，方向指向肾盂，可减少出血。穿刺时宁浅勿深，防止贯穿肾脏。肾穿刺通道可以用筋膜扩张器或金属扩张器扩张，扩展到F14或者F16置入输尿管镜观察肾盂及结石情况，调整扩张的深度，如果结石较大及预计手术时间较长，予扩张到F24。国内学者魏巍等[5]通过156例结石患者2种通道( F24与F16)的对比研究发现，通道大小应根据结石大小、成分、硬度，肾皮质厚度、肾积水程度，所使用的碎石工具，术中的具体情况及患者的全身状况等多种因素加以选择。一般在手术达50例以上，才能熟练掌握肾穿刺造瘘的技术。

出血是PCNL常见并发症。在穿刺过程中，穿刺针应在B超引导下指向目标肾盏，径路应与目标肾盏长轴平行并尽量远离肾柱，避免斜穿肾柱造成大出血[6]。清石过程中，镜体摆动角度不应太大，避免撕裂肾实质造成大出血，必要时建立多通道[7]。如果术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。如果静脉出血，予肾造瘘管夹闭后大多可以停止。如果动脉性损伤引起持续的、大量的出血，往往需进行超选择性肾动脉栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。术前控制感染，有利于术中减少出血。术前一般需备血，术中选择的正确穿刺部位，减少术中出血。术后卧床，减少活动也可减少术后出血。

感染也是PCNL常见并发症。泌尿系结石常合并尿路感染，感染也是形成结石的原因之一。术中需高压水冲洗,如果术前不控制感染,术后可能出现菌血症、败血症，故术前予查尿常规和中段尿培养，控制感染后再手术。术中穿刺如果尿液混浊或者脓性，予尿培养，根据药敏选择适合抗生素，术中控制手术时间，尽量控制在1 h内，术中避免高压水冲洗，如果术中预计手术时间长，或者患者体质差，可考虑术中放置肾造瘘管后，等尿量感染控制后再次手术。如果术后出现高热，予查血培养和尿培养，积极抗感染治疗，严重的肾感染可能需手术切除。

残留结石也是PCNL常见并发症。特别是>2.5 cm铸形结石多发性结石，如果术中出血较多，视野不清，术中遗留结石可能性很大，术前向患者交代清楚。术前根据CT和KUB充分评估结石，选择适当的穿刺点，必要时可建立经皮肾多通道碎石，如果有输尿管软镜，可减少手术视野盲区，减少结石残留。如果术中出血多，放置肾造瘘管，可下次再次手术。如果残留结石较大建议患者再次行PCNL。如果结石不大，可配合ESWL。如果对肾脏无影响的小结石，也可观察随访。对临床无意义残石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)患者应密切随访，如发生临床症状应及时就诊，并对其进行相应的临床治疗[8]。

总之，PCNL是腔内泌尿外科的发展方向，具有开放手术无法比拟的优点，术后痛苦少，恢复快等，但是有一定的并发症，需掌握适应证，选择适合的病例、充分术前准备及熟练掌握手术技巧，可减少手术并发症。

[参考文献]

[1] Preminger GM,Assimos DG,Lingerman JE,et ai. AUA guideline on managerment of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol,2005,173(6):1991-2000.

[2] 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2007版).北京：人民卫生出版社，2007：268-269.

[3] Duvdevani M, Razvi H, Sorer M, et al. Contemporary percutaneous nephrolithotripsy:1 585 procedures in 1 338 consecutive patients. J Endourol, 2007,21(8):824-829.

[4] Maurice SM, Lutz T, Jens JR. Complication in percutaneous nephrolithotomy. Euro Urol, 2007,51(4):899-890.

[5] 魏巍，王祥涛，刘鸿玉，等.经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石：附156例报告.现代泌尿外科杂志，2008,13(2)：106-108.

[6] 严春晖，姬西宁，刘锋，等.经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石通道建立技巧的探讨.临床泌尿外科杂志，2009,24(10)：768-770.

[7] Akman T, Sari E, Binbay M, et al. Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses. J Endourol, 2010,24(6):955-960.

[8] 王博涵，余虓，姚炜敏，等.微创经皮肾镜碎石术后临床无意义残石患者中期随访结果.中华泌尿外科杂志，2012，33(7):529-531.