输尿管结石封堵器在输尿管镜钬激光碎石术处理输尿管上段结石中的应用(附30例报告)

许真俊 崔心刚 陈明 曲发军 徐丹枫

1扬州洪泉医院泌尿外科 225000 江苏扬州

2上海第二军医大学附属长征医院泌尿外科

输尿管镜下钬激光碎石术在泌尿外科手术中应用广泛，特别是对于输尿管中下段结石，该术式治疗效果好、碎石成功率高[1]。但是对于输尿管上段结石而言，手术过程中结石可能逃逸到肾盂肾盏内，从而导致碎石成功率降低，给患者和临床医生带来困扰。2013年6月～2013年9月我们应用输尿管结石封堵器联合输尿管镜下钬激光碎石术治疗30例输尿管上段结石患者，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组30例，男14例，女16例，年龄25～75岁。均为输尿管上段结石患者，结石直径为0.8～1.5 cm，术前通过B超、IVU和CT确定结石部位和大小，左侧12例，右侧18例。术前药物保守治疗1～2周，结石位置未见明显变化。术中发现结石表面毛刺样12例，其余结石表面较为光滑。

1.2 手术方法

所有患者术前查尿常规、其中白细胞升高者常规使用抗生素治疗感染。麻醉采用腰麻或者硬膜外阻滞麻醉，患者取截石位[2]。输尿管镜进水口接输水管道。经尿道插入Wolf F6/7.5硬质细输尿管镜，找到患侧输尿管开口，在斑马导丝引导下，镜体进入输尿管腔内，调整进水量大小，在保证视野和管腔清晰的前提下，尽可能调小进水量。接近结石部位时，基本关闭进水阀门，防止结石逃逸。直视下看到结石后，输尿管镜停止前进，斑马导丝从结石与输尿管壁的间隙中穿过，穿过结石5 cm以上，留置斑马导丝，缓慢退出输尿管镜。助手固定导丝，术者更换Wolf F8/9.8硬质粗输尿管镜。斑马导丝尾端插入镜体内，在导丝引导下再次进境，抵达临近结石部位。从镜体尾端另外一个操作通道内置入输尿管结石封堵器，从输尿管结石与输尿管壁缝隙中穿过，穿过距离为5 cm以上。打开封堵器操作旋钮，收紧封堵器，此时封堵器头端叶片于结石上端蜷曲成球状，从而防止结石上移。退出斑马导丝，固定镜体，插入钬激光光纤，直视下钬激光击碎结石。通过旋钮回纳封堵器叶片，退出封堵器。常规留置输尿管内双猪尾巴管一根，留置导尿管，手术结束。

2 结果

本组30例结石均碎石成功，手术时间15～30 min。其中1例结石成椭球形，边缘光滑，术中二分之一结石逃逸至肾盂内，术后通过体外冲击波碎石(ESWL)治愈。其余患者碎石后残石直径2 mm以下，术后复查输尿管内结石碎石完全，肾盂内无残留结石。术后2～4周膀胱镜下拔除输尿管内支架管，随访患者患侧肾盂内积水消退。

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科的常见病和多发病，尤其是在我国南方地区，此病的发病率更高。输尿管结石大多来源于肾脏，根据输尿管的解剖特点，结石容易停留在肾盂输尿管交界处、输尿管髂动脉交界处、女性阔韧带和男性输尿管横跨交界处、输尿管膀胱壁间段以及输尿管膀胱开口处。除保守治疗和ESWL治疗外，腔内手术治疗已在全国大多数医院开展。其中输尿管镜下钬激光碎石术尤为普及。对于输尿管中下段结石来说，该手术方法碎石成功率高、效果确切[3]。但是，临床医师在处理输尿管上段结石时，应用输尿管镜碎石术过程中存在的最大的一个问题就是结石上移问题。在处理上移的残石时，虽然可以结合ESWL甚至是微创经皮肾镜碎石术[4]，但是无疑给患者增加了痛苦和经济负担，况且手术效果不十分确切。因此，如何防止结石上移是输尿管镜碎石术处理上段结石最为关键的一个问题[5]。在以往的手术过程中，我们应用过套石篮将结石“套住”，然后行激光碎石术。该方法有一定的优势，但是在应用过程中，存在几个问题：①激光在摆动的过程中很容易将套石篮打坏，从而失去其应有的作用，导致结石上移；②术中随着激光碎石的进行，残石的体积逐渐缩小，当残石直径小于套石篮孔径后，结石很容易随水流上移；③套石篮费用较为昂贵，患者经济负担增加。

应用输尿管结石封堵器治疗输尿管结石疗效确切，其工作原理主要是在结石上端形成球状阻隔物，最大限度防止结石上移至肾脏。与套石篮相比，其最大的优点是即使残石直径较小时，也不容易随水流被冲至肾盂内。封堵器呈多叶片状，即使术中激光损坏部分叶片，也不会影响封堵效果。而且封堵器价钱相对比较便宜，患者的经济负担也大大减轻。在应用封堵器过程中，我们认为需要合理的把握置入的时机和部位。当结石嵌顿在输尿管内时间较长时，结石周围黏膜往往会发生水肿甚至息肉包裹，结石与管壁的间隙狭小导致封堵器置入困难。此时可以用斑马导丝反复多次穿插，从而扩大间隙，方便封堵器置入。必要时可以钬激光在粘连处的对侧部分碎石，形成封堵器的置入通道。对于边缘较为光滑的结石而言，在置入封堵器的过程中要格外小心，防止封堵器的叶片将结石连“拖入”肾盂内。在手术过程中，随着结石体积的不断缩小，结石的活动度也相应不断增大，此时可以将封堵器向外牵拉，使结石远离肾盂输尿管开口，在更小的管腔内处理残石。

综上所述，应用输尿管结石封堵器治疗输尿管上段结石疗效确切，值得临床应用和推广。

[参考文献]

[1] 李化升.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石疗效分析.中华泌尿外科杂志,2011,32(11)：792-792.

[2] 彭伟，高小峰，孙颖浩,等. 不同麻醉方法下输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的比较. 临床泌尿外科杂志,2007,22(6):423-425.

[3] 高旭,许传亮,陈策,等. 输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会(附专家点评). 中华泌尿外科杂志，2005,26(1):33-35.

[4] 田银珊,王少刚,倪敏,等. 经输尿管镜与经皮肾镜碎石术治疗肾盂输尿管连接部嵌顿性结石的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2011,32(4):287-287.

[5] Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, et al. Impact of stone size, location, composition, impaction, and hydronephrosis on the efficacy of holmium∶YAG-laser ureterolithotripsy.Eur Urol,2007,52(6):1751-1757.