肾部分切除术治疗孤立肾肾癌15例经验总结

关有彦 肖振东 王栋 田军 毕新刚 管考鹏 马建辉 李长岭

1中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科 100021 北京

随着人们对慢性肾脏疾病了解的不断深入，对早期小肾癌患者行肾部分切除术应用越来越广泛[1，2]。而对于孤立肾肿瘤，为避免患者术后立即接受透析或者肾移植，肾部分切除术成为唯一的传统手术治疗方式，这也对外科医生在手术技巧及术后处理等方面提出了一个严峻的考验。1999年1月～2012年11月我们共收治15例孤立肾肾细胞癌患者，均成功实施肾部分切除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例患者，男12例，女3例，中位年龄50(39～71)岁。孤立肾原因分析，15例患者中有14例因对侧肾脏恶性肿瘤行根治性肾切除所致，仅1例为先天性孤立肾。术前均通过B 超、CT或MRI检查，术前临床诊断为肾细胞癌。中位肿瘤大小2.5(1.5～7.0)cm。肿瘤无远处转移证据。根据2010年TNM分期标准均为T1期。

1.2 手术方法

15例患者均接受肾部分切除术。手术入路采用经腰腹膜后切口，若需阻断肾动脉，则在阻断之前，患者充分水化并快速滴注20%甘露醇250 ml。术中注意保留肿瘤表面脂肪，肿瘤切缘约5 mm。对于难以判断边界的肿瘤，应用术中超声帮助了解肿瘤边界，保证手术切缘宽度。对于相对较小及表浅的肿瘤，且位于肾脏外侧等易于操作的部位，不阻断肾动脉，而采取轻压肾实质止血。开放血流后再次快速滴注20%甘露醇250 ml。术后监测患者1周内以及术后1个月的血肌酐情况，长期随访了解患者肾功能、肿瘤治疗效果以及总生存期。

2 结果

15 例患者手术均获得成功，平均手术时间150 min。15例患者中有10例在手术中阻断肾动脉，平均热缺血时间为24 min，另外5例采用手指挤压止血。中位失血量300 ml。肿瘤中位大小2.5 cm，14例患者病理类型为透明细胞癌，1例为乳头状肾细胞癌。术中冷冻及术后病理切缘均为阴性。术后病理分型：透明细胞癌14例(93.3%)，乳头状细胞癌1例(6.7%)。pT1a13例(86.7%)，pT1b1例(6.7%)，pT2a1例(6.7%)。肿瘤分级G112例(80.0%)，G23例(20.0%)。

2例患者术后出现较严重并发症。1例(6.7%)出现较严重血尿，经保守治疗后缓解。1例(6.7%)患者术后出现急性肾功能不全，因无血液透析指征，未进行血液透析。血肌酐在术后第3天升至最高454 μmol/L，后逐渐恢复至术前水平。所有患者术后血肌酐平均水平均有不同程度升高，基本在术后第3天达到峰值，后逐渐下降，在术后1个月时复查基本恢复至术前水平，并在长期随访过程中保持稳定。所有患者总体血肌酐变化情况见图1。

本组患者中位随访时间51(10～167)个月。3例患者出现肿瘤转移或复发。其中1例在术后14个月出现胸椎转移，术后32个月死亡；1例在术后31个月出现皮下转移及患肾新发肿瘤，在切除皮下转移病灶后已经应用索拉非尼治疗24个月，患肾病灶稳定，全身无其他新发病灶；1例患者术后23个月患肾新发肿瘤，已经应用苏尼替尼治疗7个月，肿瘤稳定，全身无其他新发病灶。

3 讨论

对于肾癌患者，有选择地实施肾部分切除术，不但可以获得和根治手术相当的肿瘤控制效果[3]，还可以降低患者术后长期慢性肾功能不全的风险[4]，最终获得更长的总生存期。根据欧洲泌尿外科学会(EAU) 2013版指南，对于小肾肿瘤，开放的肾部分切除术是标准的治疗方案，而腹腔镜肾部分切除术在技术上也是可行的。但对孤立肾肾癌，如果行肾癌根治术，患者在术后则要立即接受透析治疗，严重影响生活质量，并且增加了患者的经济负担。虽然近年来出现了冷冻、射频、高能聚焦超声等非手术疗法治疗该类病例，但其疗效尚未明确。因此肾部分切除术仍是孤立肾肾癌的主要治疗方式。

由于孤立肾肾癌患者的特殊性，在保证肿瘤切净的前提下，尽可能的保护肾功能就显得格外重要。由于热缺血对肾脏的损伤较大，尽量避免热缺血以及减少热缺血时间是手术的关键。Thompson等[5]报道，避免阻断动脉可以减少急性肾功能衰竭以及慢性肾疾病的风险，对于适当选择的患者，不阻断血管技术并不增加出血或尿瘘的风险。在本组患者中，对于肿瘤位于肾脏边缘且相对较小，我们采取了轻压止血的方法，而没有阻断动脉，出血量并没有显著增加，减少了肾脏的损伤。对于需要阻断动脉的病例，应尽可能缩短热缺血时间。有研究表明，如果肾部分切除术中肾动脉阻断时间超过25 min，则术后出现肾功能损害的风险明显增高，而即使在阻断25 min之内，肾功能的损害程度也随之时间的延长而加重[6]。本组患者术后肾功能存在一过性的增高，血肌酐的最高峰出现在手术后的第3天，之后逐渐恢复至基线水平，长期随访结果提示患者肾功能保持稳定，与术前基线水平接近，与国外报道一致[7]。本组患者术后并发症发生较少，仅出现急性肾功能不全1例(6.7%)和急性出血1例(6.7%)，2例患者均在合理处理后顺利恢复，与其他相关报道的比例类似[8]，这也提示了正确处理早期并发症的重要性。

图1 肾部分切除术后患者肾功能变化

对肾部分切除术，手术切缘问题仍存有争议。Sutherland 等[9]认为局限的肾癌行保留肾单位手术时至少需要切除距肿瘤边缘0.5 cm 的正常肾实质。李泉林等[10]研究发现，即使为直径4 cm 的肿瘤中仍有14.6% 存在假包膜外癌性病灶，认为对小肾癌保肾手术的安全切除范围应包括假包膜外至少10 mm 范围的正常肾组织。实际上，由于孤立肾肾癌的特殊性，过分的强调切缘的厚度或者无限制的保留肾实质都是不对的，应该在肿瘤治疗的彻底性与肾功能的保护之间寻找一个平衡点。我们认为，距离肿瘤5 mm左右完整的、均匀一致的肾实质切缘比较合适。这里要特别注意肿瘤基底部，肿瘤基底部往往由于无法清楚显示而出现切缘过近甚至切入肿瘤的情况。对于可疑肿瘤残余的部位，一定要进行术中冷冻病理检测，确保切缘阴性。本组病例中有2例(13.3%)出现患肾再发肿瘤，均距离初次手术部位较远。由于本组患者绝大多数(93.3%)为双肾癌患者，出现患肾新发病灶可能提示这类患者肿瘤易多发，存在小卫星病灶的可能性大。

本组病例获得了长期的随访，在随访期间3例(20%)出现患肾新发病灶或者远处转移，1例(6.7%)死亡，治疗效果满意。对于患肾新发病灶，再次手术难度极大，可考虑应用靶向药物治疗，本组2例患者应用该类药物治疗，目前病灶稳定。

本研究存在一定局限性，由于发病率相对较低，样本量较小，无法进行前瞻性研究，而采取回顾性研究模式，还需要大样本量以及更长期的随访结果进一步证实上述结论。

综上所述，肾部分切除术可以用来治疗孤立肾肾癌。它安全有效，手术并发症少，肿瘤控制结果满意。绝大多数患者术后可以保留正常的肾功能，避免长期透析。

[参考文献]

[1] Thompson RH, Kaag M, Vickers A, et al. Contemporary use of partial nephrectomy at a tertiary care center in the United States. J Urol, 2009, 181(3): 993-997.

[2] Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med, 2004, 351(13): 1296-1305.

[3] Zini L, Perrotte P, Capitanio U, et al. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality. Cancer, 2009, 115(7): 1465-1471.

[4] Huang WC, Elkin EB, Levey AS, et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy in patients with small renal tumors--is there a difference in mortality and cardiovascular outcomes? J Urol, 2009, 181(1): 55-61.

[5] Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney. Eur Urol, 2010, 58(3): 331-336.

[6] Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol, 2010, 58(3): 340-345.

[7] Adkins KL, Chang SS, Cookson MS, et al. Partial nephrectomy safely preserves renal function in patients with a solitary kidney. J Urol, 2003, 169(1): 79-81.

[8] Ghavamian R, Cheville JC, Lohse CM, et al. Renal cell carcinoma in the solitary kidney: an analysis of complications and outcome after nephron sparing surgery. J Urol, 2002, 168(2): 454-459.

[9] Sutherland SE, Resnick MI, Maclannan GT, et al. Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? J Urol, 2002, l67(1): 61-64.

[10] 李泉林， 关宏伟， 张秋萍， 等. 肾细胞癌保肾手术安全切除范围的探讨. 中华泌尿外科杂志，2002，23(12)：709 - 711.