三靶点疗法治疗高血压心力衰竭患者的临床研究

赵季璇，刘敏玲，欧阳就红，何艳屏

(广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心内科，广州 510250)

近年来慢性心力衰竭的发病率呈上升趋势，严重危害人类健康。引起心力衰竭的原因众多，高血压是主要原因之一。高血压患者由于长期的血压升高致使左心室乃至全心前负荷加重，使左心室肥厚、扩张，最终发展为慢性心力衰竭[1]。近年来，人们发现神经内分泌的过度激活是心力衰竭产生的本质原因，是慢性心力衰竭的发病机制，目前认为，在心力衰竭的发生、发展过程中，神经交感系统、激素系统长期过度激活是心力衰竭进行性恶化的一个重要原因，调整交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统是治疗心力衰竭的关键[2]。本研究应用醛固酮拮抗剂螺内酯、血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦及β受体阻滞剂美托洛尔三靶点疗法联合治疗高血压心力衰竭患者，取得一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年5月至2012年5月在广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心内科就诊的高血压性心脏病慢性心功能不全患者64例，其中男35例、女29例，年龄47～79(64.7±5.8)岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级24例，Ⅳ级22例。入选标准：①与高血压性心脏病符合；②符合临床心力衰竭的诊断标准，根据NYHA心功能分级，心功能为Ⅱ级以上；③左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)<40%。所有患者均未使用过醛固酮拮抗剂螺内酯，并排除慢性阻塞性肺病、瓣膜性心脏病、肥厚性心脏病、围生期心脏病、病毒性心肌炎、急性心肌梗死及明显肝、肾功能损害和肾动脉狭窄患者，排除血肌酐≥176 μmol/L者，血钾≥5.5 mmol/L者。将收治的64例患者，依据用药不同分为对照组和观察组各32例。对照组男16例、女16例，年龄47～75(62.5±6.8)岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级11例，Ⅳ级12例；观察组男19例、女13例，年龄48～79(60.5±8.2)岁，NYHA心功能分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级13例，Ⅳ级10例。两组患者在性别、年龄、心功能分级上相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组64例患者均给予基础治疗，包括卧床休息，限制盐的摄入，应用强心药物、噻嗪类利尿剂及常规基础抗心力衰竭治疗，纠正水、电解质紊乱，应用抗生素防治感染，积极治疗心力衰竭的病因及诱因。对照组给予基础治疗+血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦+β受体阻滞剂美托洛尔联合治疗方案，即缬沙坦80～320 mg/d，美托洛尔初始剂量6.25 mg，每日2次，以后根据耐受情况逐渐加大用量，总量控制在50 mg/d。观察组在对照组的基础上加用螺内酯，每次20 mg，每日2次。以上用药均先从小剂量开始，然后根据患者的耐受情况逐渐调整。两组均8周为1个疗程。所有患者在治疗过程中可根据具体情况调整药物剂量，治疗期间避免使用其他可能对心功能有影响的药物，并定期复查电解质及肝、肾功能等。

1.3观察指标 规律治疗8周，分别于治疗前后进行心率、血压、电解质、肝肾功能检查，并应用彩色多普勒超声心动图测定左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、LVEF，观察不良反应等。采用放射免疫方法测定醛固酮的血浆水平。

1.4疗效判定标准 显效：心力衰竭症状消失或基本消失，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上，能平卧，心慌、气短、呼吸困难明显减轻；有效：上述症状、体征减轻，心功能改善Ⅰ级；无效：上述症状基本与治疗前相同或更进一步恶化或死亡[3]。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率为87.5%，对照组总有效率为62.5%，两组比较，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(Z=3.27，P=0.01)(表1)。

表1 两组高血压性心脏病慢性心功能不全患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2两组治疗前后各参数比较 对照组和观察组比较治疗前的LVEDD、LVEF、醛固酮水平均无统计学意义(P>0.05)。两组各自治疗前后的LVEDD、LVEF、醛固酮水平进行比较，均有统计学意义(P<0.05)。两组间治疗后的LVEDD、LVEF水平比较，无统计学意义(P>0.05)，而治疗后醛固酮水平的比较，观察组显著低于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组高血压性心脏病慢性心功能不全患者治疗前后各参数的比较

2.3不良反应 两组患者在治疗期间均无高钾血症，肝功能、肾功能、血糖等均有明显改变。观察组咳嗽2例，男性乳房疼痛2例；对照组咳嗽3例，可坚持用药，以上不良反应两组患者均能耐受，无需停药处理，其余患者无特殊改变。

3 讨 论

高血压是一种常见的慢性、多发性心血管疾病，高血压心脏病是由于心脏长期处于持续的高压状态而使心脏肌纤维发生慢性病变，高血压心脏病患者在心功能衰竭发生后，交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统启动，促使心肌细胞肥大、间质细胞增殖、纤维化，发生心室重构，加重心力衰竭，形成恶性循环[4]。心力衰竭的发生又是一个渐进性的过程，一旦启动，即使没有新的心肌损害，仍然可以自身不断进展，在这一过程中有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛同酮等相互作用，促进心肌重构，加重心肌损害；心功能恶化又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，如此往复形成恶性循环[5]。在治疗心力衰竭的临床过程中，常规运用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂和抗感染药物治疗后取得了一定的疗效。血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的长期应用，对醛固酮的抑制作用是弱的、非持续的，醛固酮生成存在“逃逸”现象，从而导致水钠潴留，钾离子、镁离子丢失、心肌纤维化、心室肥厚、心肌摄取去甲肾上腺素减低等，降低治疗效果[6]。醛固酮这种逃逸现象，使醛固酮拮抗剂日益受到学者们的重视[7]。应用三靶点疗法治疗高血压心力衰竭患者，就是根据以上理论依据制订治疗方案，通过不同作用靶点联合阻断心力衰竭启动机制、发展机制。

本研究显示，通过血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦阻断肾素血管紧张素系统，β受体阻滞剂美托洛尔降低或阻断神经交感系统激活、醛固酮拮抗剂螺内酯拮抗醛固酮逃逸现象。经过8周的规范治疗，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还对比了观察组及对照组治疗前后LVEDD、LVEF变化，两组均有统计学意义(P<0.05)，即从心脏的结构形态学方面及心脏的收缩功能方面均提示，三靶点疗法有明显的治疗效果。两组间治疗前后LVEDD、LVEF变化幅度比较无统计学意义(P>0.05)，但在分子水平上比较，醛固酮水平两组组间治疗后比较有统计学意义(P<0.05)。近年来，神经体液因素在心力衰竭发生、发展过程中起着重要的作用，心力衰竭时，存在神经内分泌激活，主要包括血浆儿茶酚胺、肾素血管紧张素系统及醛固酮系统的激活[8]。慢性心力衰竭患者应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂治疗可显著降低发病率与病死率。既往许多临床医师认为，血管紧张素转化酶抑制剂可同时阻断血管紧张素Ⅱ与醛固酮，但病死率仍相当高，说明有醛固酮逃逸现象，该现象为醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭提供了依据[9]。根据以上机制制订治疗方案：缬沙坦阻断肾素-血管紧张素系统，阻滞心肌细胞肥大、间质增殖、细胞凋亡，抑制心室重构；倍他乐克抑制交感神经活性，阻断神经内分泌的激活，减轻心脏的前后负荷，减少心肌的耗氧，改善心脏舒张功能，再加上螺内酯的治疗，螺内酯与醛固酮竞争结合肾远曲小管和集合管细胞中的醛固酮受体，从而阻滞醛固酮保钠排钾和水钠潴留的病理生理作用，拮抗醛固酮的水钠潴留、心肌纤维化、心室肥厚等负性作用。醛固酮是一种独立于血管紧张素Ⅱ而对心肌产生重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。在人体衰竭的心肌中心室醛固酮生成及活化增加，并且与心力衰竭严重程度成正比[10]。

总之，三靶点疗法对高血压心力衰竭患者的治疗效果肯定，能较好地改善患者的心功能，且无明显的不良反应，该疗法的制订方案具有理论支持，药物联合合理，用药安全的可靠性，值得临床推广。

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