产后抑郁症相关危险因素及干预研究进展

胡海萍(综述)，张少觐(审校)

(上海市闸北区精神卫生中心康复病区,上海 200436)

产后抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状，主要表现为激惹、恐惧、焦虑、沮丧和对自身及婴儿健康过度担忧，常失去生活自理和照顾婴儿的能力，有时还会陷入错乱和嗜睡状态[1]。早在1968年Pitt首次提出并报道了产后抑郁症[2]。产后抑郁症逐渐受到国际上的普遍重视，但因诊断标准不一，其发病率的报道有较大的差异。据有关资料显示，产后抑郁的发病率国内外报道有差异，国外报道为10%～20%[3-4]，国内报道为3.42%～38.7%[5]。近年来在我国呈上升趋势[6]。该文就产后抑郁症相关影响因素及干预措施进行了研究，以期为医护及卫生保健人员及早筛查孕期高危人群，尽早采取全面预防措施，最大限度地降低产后抑郁症发生率。

1 产后抑郁症相关危险因素

1.1生物学因素 生物因素有遗传、雌激素、孕激素、催乳素、甲状腺素及皮质激素等。

抑郁症病因之一是遗传因素，但其遗传传递方式迄今尚不十分清楚。有遗传病史可能影响到产妇的个性和对抑郁症的易患性。调查发现，有精神病家族史者，特别有家族抑郁症病史的产妇，产后抑郁的发病率高[7]。

妊娠期间雌激素水平的增加，使甲状腺结合球蛋白水平增加了150%，导致孕妇体内游离甲状腺素水平下降，体内甲状腺素较低的孕妇患产后抑郁症的风险明显较高，Pedersen等[8]研究发现，孕晚期孕妇甲状腺素测定血清总甲状腺素水平<1.01 mg/L，血清游离甲状腺素水平<1.06 ng/L患产后抑郁症的风险增加，孕期甲状腺素及皮质醇水平以及免疫能力的下降均可作为产后抑郁症的早期识别指标。

妊娠所造成的压力由于妊娠本身的保护和屏障作用，使产后抑郁症多在妊娠后期和产后发生。

1.2社会心理学因素 社会心理学因素有很多，以往的研究发现，引起产后抑郁有7个主要危险因素，包括：缺乏良好的社会支持、婚姻关系不良、现有的生活事件、产科及新生儿并发症、既往精神病史、产前的焦虑/抑郁情绪等。赵瑞等[9]运用文献计量分析法对产后抑郁的危险因素进行重要性分析发现,排在前20位的危险因素有:①夫妻关系不佳；②分娩准备不足，缺乏分娩知识和对分娩过程的认识，有恐惧心理，对妊娠分娩态度不良；③体内激素变化；④其他社会支持欠缺；⑤关注新生儿性别；⑥对经济条件不满；⑦产妇个性敏感、以自我为中心，心理退化现象；⑧文化背景、受教育程度；⑨分娩方式；⑩孕期焦虑情绪，产前抑郁；有并发症、发热、感染；对母亲角色适应不良；年龄>35岁，高龄产妇；不良分娩结局；工作学习压力较大；家族或既往精神病史、经前期紧张史、产后抑郁家族史、情绪异常史；医务人员的态度；害怕疼痛，疼痛与不适及其承受能力较弱；婴儿健康状况不佳；对居住条件不满。其中夫妻关系不佳居首位。Robertson等[10]通过对近期文献的回顾，认为孕期的抑郁与焦虑症状是产后抑郁最强烈的预测因子。35%孕期有抑郁或焦虑症状的孕妇会发展为产后抑郁[11]。同时，国内外的一些研究表明，产后抑郁的发生与孕期的抑郁和焦虑症状有密切联系[12-14]。所以,在产前孕妇及早地了解产后抑郁症的知识,家人尤其是丈夫在产褥期尽量减少对产妇的刺激,可以避免产后抑郁症的发生。

2 产后抑郁症干预现状

由于孕产妇在孕期和产后使用药物等治疗对母体及孩子影响较大，心理干预就成为一个值得推广的方法。心理疗法安全便捷，可以使产后抑郁症患者得到情绪的宣泄，学会放松，增强信心，激发患者的内在动力，去应付自身问题。

2.1心理治疗的方法 目前应用于产后抑郁的心理治疗方法也较多。刘芳等[15]通过Meta分析，结果显示5种心理治疗方法可有效治疗产后抑郁症。其中认知行为疗法对产后抑郁症具有良好的近期和远期疗效，在干预结束时、干预结束6个月内及干预结束1年内均可显著改善产后抑郁症患者的症状；非指导性咨询与心理动力学疗法对产后抑郁症仅具有良好的近期疗效，在干预结束时可显著改善产后抑郁症患者的症状，但远期疗效欠佳，在干预结束6个月及以后，其治疗的有效率与对照组之间无统计学差异。人际心理治疗与病友支持对产后抑郁症具有良好的近期疗效，而其远期疗效有待进一步研究。

在心理干预方法上，一些研究结果显示以生物反馈与放松训练为基础的心理治疗及音乐治疗能改善产后抑郁症状。Holden等[16]发现经过心理咨询培训以及简单的以家庭为基础的心理干预，可明显缓解产后抑郁症。良好的夫妻及家庭关系在产妇产后抑郁预防上有着举足轻重的作用，故产后抑郁症患者的家庭支持和干预研究，还包括对患者及丈夫进行产褥期的健康知识和护理知识的教育。祝亚萍[17]研究发现，在孕产期应用综合干预措施能降低产后抑郁的发生率。秦晓松[18]报道，及早开展综合干预治疗能在短期内缓解抑郁症状、降低爱丁堡产后抑郁量表的评分而缩短病程。

2.2心理治疗的疗效 对心理治疗疗效的报道也各不相同。Zlotnick等[19]和Elliot等[20]的研究报道干预有效，他们就采用了针对高危孕妇的方法。而Lumley等[21]对未经高危因素筛选的孕产妇进行初级干预，结果未能发现心理干预有效。一些研究结果显示简单的教育方法不能达到预期的效果，当前迫切需要进行大样本、前瞻性的对照研究，来验证孕期心理干预对减少产后抑郁发生的影响。

从上述研究结果的差异来看，仍存在以下不足[16-18]。①多集中在产后4～6周抑郁诊断后社会心理干预方面，在产前及产后早期就处于抑郁状态的孕产妇则很少受到关注[22]，而这些孕产妇往往要多于产后抑郁患者。②非随机对照，样本分布不合理，干预次数较少，干预模式单一，心理干预措施简单，主要是孕产妇的健康教育和一般的心理疏导，且干预方法不规范，可操作性差，有的没有交待评估时间和地点，评估非盲法，干预存在选择性的偏移。③以医学中心为主体的干预模式不利于产后抑郁预防干预工作的开展。因此，贯序性和持续性操作较艰难，资料情况难全面掌握。

2.3社区干预 现在的观点认为在产前检查及产后早期应该把抑郁、焦虑症状的筛查及危险因素的评估列为常规项目，对有抑郁及焦虑症状或存在危险因素的孕妇应该在孕期就给予一定的干预措施[23]。产后抑郁不确切的病因和多种危险因子使得单一的预防措施不能作用于所有阶段，所以进行孕产期全程综合的干预显得尤为重要。

而社区在这一过程中有着传统医学中心所缺乏的显著优势:①产后抑郁一般在产妇出院之后发生,由于家庭访视制度不完善,医护人员往往难于及时发现,故难以给予早期综合治疗。而社区能进行孕产期保健服务各个不同阶段的全程干预。②社区模式易于被群众接受。随着近年来社区服务的不断完善，群众也深刻感受到社区服务的便捷有利，社区模式已逐渐被群众接受。同时研究显示,其他心理疾病在社区的干预已经取得了较好的效果。③社区便于孕产妇健康信息采集和档案建立。④社区有利于干预服务的开展。社区开展干预不仅便捷，而且能够保证服务次数和时间。但现实中，仍缺乏适宜的社区产后抑郁预防干预模式,导致很多地区及机构虽然很想开展产后抑郁的预防干预工作，却因没有适宜的干预模式而无法启动[24]。有关孕产妇心理干预研究国内刚刚开始，社区干预更是少见，而且干预方法不够系统、样本小、缺乏前瞻性对照研究。

3 结 语

目前国内外有关产后抑郁症孕期高危孕妇筛查指标的研究基本是空白，都集中在研究产后抑郁症的病因及相关因素上。单纯以某个单一因素来预测产后抑郁症的假设过于理想化，如果存在几个因素的组合可以使预测的准确性提高，从而使在此基础上进行的预防性干预有更高的效率。这是值得研究的方向。同时针对高危孕妇，开展基于社区贯穿孕产妇“产前-产时-产后”全流程的综合性社区干预，具有非常重要的现实意义。

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