微创后路椎间融合治疗退行性变腰椎疾患的疗效观察

贾红伟，马文海，程增银

(保定市第一中心医院骨科,河北 保定 071000)

传统的腰椎后路椎间融合结合椎弓根螺钉内固定是治疗腰椎不稳的常用手段。目前，许多学者已经认识到传统腰椎手术治疗的不利因素，手术中广泛的软组织损伤常导致关节突关节破坏、肌肉组织缺血及微血管损伤，且术中失血较多[1]。近年来，许多学者报道微创后路手术方法较传统手术方法的诸多优点：术中失血少、组织损伤轻、住院时间短、能快速恢复日常活动等[2-3]。随着微创外科的发展，单侧椎弓根螺钉内固定结合关节突螺钉固定椎间融合技术越来越多地应用到退行性变腰椎疾患的治疗中[4-5]。保定市第一中心医院骨三科于2009年开始应用单侧椎弓根螺钉内固定结合关节突螺钉固定椎间融合技术，治疗退变性腰椎不稳和椎间盘突出症取得了良好的治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 保定市第一中心医院骨三科自2009年5月至2011年10月应用小切口单侧椎弓根螺钉结合关节突螺钉固定椎间融合治疗的12例腰椎节段性不稳和腰椎间盘突出患者，以腰痛、单侧神经压迫症状(麻木、放射痛)为主要症状。其中男8例、女4例，年龄28～59岁，随访时间12～16(14.0±2.0)个月，患者手术治疗前采用保守治疗>3个月无效后采用后路单侧椎弓根螺钉内固定结合关节突螺钉固定、Cage植入椎间融合手术治疗。患者术前诊断2例为退变性腰椎滑脱(Ⅰ度)、10例为腰椎间盘突出症；患者手术节段1例在L3～4、8例在L4～5、3例在L5S1(图1)。所有患者术前均行腰椎正侧位、双斜位、前屈后伸侧位X线、磁共振检查。所有患者均知情并同意行此手术治疗，并签署知情同意书。

1.2手术方法 患者全身麻醉，俯卧位，术中C型臂X线机定位病变责任阶段，选取症状重的一侧做标记并行纵行切口，此侧为减压侧。以L5S1椎间隙为例，旁中央经肌肉间入路，工作通道置于单侧关节突上。单侧椎弓根螺钉固定，暴露同侧椎板、关节突及横突，在病变间隙上下采用“人字嵴”法选好进针点。减压侧切除关节突，显露并切除椎间盘。在扩张通道管系统下完成终板处理、自体骨和椎间融合器植入，首先凿除部分椎板和下关节突，注意保护紧贴上位椎体椎弓根下缘走行的神经根，然后应用绞刀和刮刀尽量清除椎间盘组织，显露上下终板，将咬下的椎板碎骨填塞在椎间隙前部，然后斜行放置1 枚椎间融合器(cage,美国pioneer公司)，在减压侧直视下牵开硬膜囊，经同侧L5椎板倾斜45°向对侧L5S1关节突关节置入直径为3.0 mm的克氏针，C型臂透视克氏针贯穿对侧L5S1关节突关节，应用球形探针探查通道有无破损，选取合适长度的、直径为4.5 mm 的皮质骨螺钉固定椎板及对侧关节突关节，术中可结合C型臂调整关节突螺钉倾斜角度，避免损伤神经根，钛棒预弯，单侧椎弓根螺钉纵向加压固定(图2)。所有患者术后预防性抗感染治疗3～5 d，术后48 h拔除负压引流管(24 h引流量<50 mL)，术后第1日嘱患者床上双下肢主动和被动抬高练习，预防术后神经根粘连，2周后开始下床活动，腰围保护3个月。

1.3观察指标 记录患者手术时间、术中出血量、住院时间、围手术期并发症，分别在术后1周、3个月、12个月应用模拟视觉评分(visual analogue scale，VAS)对疼痛进行评估，应用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分评定下腰痛，行标准腰椎正侧X线检查了解内固定位置、植骨融合情况、Cage位置等。按照Herkowitz等[6]的标准以相邻终板间植骨骨小梁连续无透光带，前屈后伸位片相邻终板间夹角≤2°作为融合标准。

2 结 果

2.1患者术前、术后VAS、JOA评分的比较 患者的手术时间为(171±15) min，手术失血量(126.0±21.0) mL，住院时间(5.4±1.0)d，患者于术后第3日在腰部支具保护下行功能锻炼。患者术前和术后1周、3个月、12个月的腰腿痛 VAS及JOA 评分比较差异有统计学意义(F=74.167，161.332，P<0.05)(表1)。术后1周、3个月、12个月分别与术前的VAS比较，差异均有统计学意义(q=10.65，15.56，18.57，P<0.05)；术后3个月、12个月分别与术后1周的VAS比较，差异均有统计学意义(q=4.91，7.91，P<0.05)，术后3个月与术后12个月的VAS比较，差异有统计学意义(q=3.00，P<0.05)。术后1周、3个月、12个月分别与术前的JOA比较，差异均有统计学意义(q=20.45，26.67，26.94，P<0.05)，术后3个月、12个月与术后1周的JOA比较，差异有统计学意义(q=6.21，6.49，P<0.05)，术后3个月与术后12个月的JOA比较，差异无统计学意义(q=0.28，P=0.843)。

表1 12例腰椎节段性不稳和腰椎间盘突出患者术前术后VAS、JOA的比较 (n=12，分)

术后并发症及预后情况 1例患者术后出现硬膜囊撕裂导致脑脊液漏，经严密缝合伤口后治愈，其余11例患者无脑脊液漏及神经根损伤等严重并发症发生。术后随访，腰椎正侧位片未发现Cage移位及椎弓根螺钉松动断裂(图3)，10例患者均获得骨性融合，融合率为83%。

图1a 图1b 图2 图3a 图3b

3 讨 论

为减少和弥补传统腰椎后路椎间融合结合椎弓根螺钉内固定手术的并发症及不足，微创外科技术逐渐应用到腰椎不稳及腰椎间盘突出症患者的治疗上来。

1999年Foley等[7]应用工作通道系统实施腰椎减压手术，此后微创技术广泛应用到临床中。Isaacs等[8]分析20例应用后路经皮螺钉固定椎间植骨融合术治疗患者的随访结果，发现此项技术能显著减少术中出血、术后输血，缩短住院时间。单侧椎弓根螺钉的疗效已经得到广泛认同，Suk等[9]及Kabins等[10]认为单侧椎弓根螺钉固定与双侧椎弓根螺钉固定的临床疗效相似。Kabins等[10]将单侧椎弓根螺钉固定应用于单节段病变，当患者临床症状为单侧时行单侧椎弓根螺钉固定是有效的。单侧椎弓根螺钉固定具有手术时间短、出血少、治疗费用低等优势。2006 年 Slucky等[11]利用尸体标本研究椎弓根螺钉不同固定方式对腰椎活动度及刚度的影响，结果显示，双侧椎弓根螺钉固定与单侧椎弓根螺钉+对侧经椎板关节突螺钉固定对腰椎屈伸、侧屈及旋转运动中的腰椎测试节段的刚度和运动幅度无显著差异，但单侧椎弓根螺钉固定强度及抗旋转力差。Jang等[12]对23例退变性腰椎不稳伴一侧或双侧神经根症状的患者行经椎间孔椎体间融合加同侧椎弓根对侧关节突螺钉固定术，结果显示同侧椎弓根螺钉加对侧经椎板关节突螺钉固定术优于传统的双侧椎弓根螺钉固定术，术中出血量及软组织创伤明显减少。Sethi等[13]对19例患者行经椎间孔腰椎间融合联合同侧椎弓根螺钉加对侧经椎板关节突螺钉固定术，取得了很好的效果，认为经椎板关节突螺钉加椎弓根螺钉固定在单节段腰椎融合术中是一种低费用的可行性选择。本研究显示，患者术前术后VAS及JOA评分比较差异具有统计学意义，其中随着术后时间的延长患者VAS逐渐减低，术后12个月时最低；患者JOA评分随时间的延长而增加，但术后3个月与术后12个月比较差异已无统计学意义；患者无神经损伤发生，随访结果显示，椎弓根螺钉关节突螺钉位置无松动、断裂，椎间融合率高，临床疗效确切。本研究发生1例脑脊液漏，经积极引流并严密缝合伤口后治愈。此例为采用微创治疗初期的患者，微创外科技术通常需要术者有扎实的解剖基础及通过微小工作通道进行手术的能力，学习过程中常需要经历一定的学习曲线。进行小切口下微创手术需十分谨慎并掌握熟练的治疗经验以减少术野暴露不足带来的并发症。

采取单侧椎弓根螺钉结合关节突螺钉固定椎间融合微创外科技术治疗腰椎疾患不仅能减少组织损伤，而且能获得与常规开放手术相同的力学稳定性。本研究不足之处为病例数量相对较少，随访时间相对较短，大样本、前瞻性随机对照研究仍需要在以后的工作中不断总结、改进。

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