老年顽固性心力衰竭伴低钠血症的临床研究

崔晓婷，李海燕，郑红晓

(北京市和平里医院心内科，北京 100013)

顽固性心力衰竭是慢性心力衰竭的晚期阶段，而低钠血症是其较为常见的并发症，在心力衰竭中的发病率为5%～30%[1-2]。同时由于心力衰竭患者存在纳差、长期限盐、反复大量应用利尿剂等原因导致低钠血症的发展，从而加重心力衰竭，被认为是严重心力衰竭的表现，也是影响心力衰竭预后的独立危险因素和预测因子。本研究旨在探讨此类患者的临床特点及适当补充氯化钠治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2011年1月至2011年12月北京市和平里医院收治的74例60岁以上心功能Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者的临床资料，其中男35例、女39例，年龄60～80(72±6.4)岁。纳入标准：根据纽约心功能(New York Heart Association，NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级者，包括扩张性心肌病合并心力衰竭10例，冠心病合并心力衰竭46例、高血压病合并心力衰竭8例、瓣膜性心脏病合并心力衰竭10例。排除标准：入院时已合并高钠血症、尿毒症及颅脑部位病变及内分泌系统疾患等导致的血钠较低者。

1.2方法

1.2.1分组 患者于入院当日抽取肘静脉血，以全自动生化仪检测血清钠及常规生化指标，如丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)、血肌酐(Cr)、B型钠尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)；入院48 h内行超声心动图检查；根据患者入院时血钠水平分为血清钠正常组(135～145 mmol/L)、血清钠轻度升高组(130～134 mmol/L)、血清钠中重度升高组(中度120～129 mmol/L、重度<120 mmol/L)三组。

1.2.2治疗 三组患者根据病情在控制入液量的基础上随机选用袢利尿剂托拉塞米或呋塞米(以10 mg托拉塞米=20 mg呋塞米的效果为标准对两者进行换算)，洋地黄类药、多巴胺、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂硝酸酯，β受体阻滞剂等，补充钾、镁盐。同时鼓励患者高盐饮食(饮食氯化钠摄入量>6 g)。对中、重度低钠血症患者予3%高渗盐水静脉输入，纠正低血钠的速度以每小时提高0.5 mmo/L为宜，补充钠盐量(mmoL/L)公式：补充钠盐量(mmoL/L)=[血钠正常值(mmoL/L)-血钠测得值(mmoL/L)]×体质量(kg)×0.6(女性为0.5)，按17 mmol/L Na+=1 g钠盐计算。

1.3观察指标 观察三组患者治疗前后血清钠水平、平均住院日、病死率，并分析患者住院病死率的影响因素。

2 结 果

2.1三组患者入院时一般资料的比较 所有入选患者中有66.2%(49/74)同时存在肢体水肿，但三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；同时三组间入院时LVEF、LVDd、ALT、Cr水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，三组间入院时的NYHA心功能分别比例比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 三组患者入院时一般资料的比较

2.2三组患者平均住院日与病死率的比较 三组患者平均住院日比较差异无统计学意义(P>0.05)；病死率在轻度低钠血症组为8%、中重度低钠血症组28.6%，血清钠正常组6.3%，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3三组患者治疗前后血清钠水平的比较 入院时合并低钠血症患者治疗后血钠水平显著升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4住院病死率的多因素Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示：NYHA分级为Ⅳ级与较长时间的血钠水平低是心力衰竭患者病死率的影响因素(表4)。

表2 三组患者平均住院日与病死率比较

表3 三组患者治疗前后血清钠水平的比较

表4 住院病死率的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

顽固性心力衰竭是指尽管已经应用抗心力衰竭的药物正规治疗，但临床症状仍然没有有效缓解，需要进一步的药物治疗干预的心力衰竭类型，临床表现为顽固性的水潴留和伴随的低钠血症[3]。相关报道显示，伴有低钠血症的慢性心力衰竭患者比不伴有低钠血症的心力衰竭患者病死率以及住院率更高[4]。研究表明，低钠血症发生率与心力衰竭程度、病死率呈正比[5-6]。本研究结果显示，在顽固性心力衰竭患者中(NYHA分级Ⅲ-Ⅳ)低钠血症的发生率为43.2%，其中轻度低钠血症为33.7%，中重度低钠血症为9.4%，经过补充氯化钠后仍有超过40%的患者有持续性低钠血症存在。

重症心力衰竭治疗过程中，在心源性水肿的状态下合并的低钠血症被称为稀释性低钠血症。心力衰竭时合并稀释性低钠血症，借助相关辅助检查可以确定病情，但疾病的治疗有一定的难度[7]。当前对于心力衰竭合并低钠血症的确切机制尚不明了，但可以确定的是这些机制不仅以疾病的病理生理学为基础，而且与其治疗策略亦相关。一般认为原因如下:①心力衰竭时肾血流减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，以及增多的细胞外液能刺激心钠肽释放，从而导致水钠潴留，潴水超过潴钠，造成稀释性低钠血症。②传统治疗策略中袢利尿剂是治疗心力衰竭合并水肿的基石。但值得注意的是，在特定的环境下，袢利尿剂并不能改善低钠血症，同时由于长期应用利尿剂以及额外的钠丢失均加重了低钠血症的发生，研究发现，袢利尿剂可导致6%的患者出现低钠血症[8]。因此，低钠血症是长期使用利尿剂最容易出现的不良反应。③住院心力衰竭患者在治疗输液时多予以葡萄糖液，导致水入量增加,而钠含量相对减少。④对于顽固性心力衰竭传统治疗上要求低钠饮食,但患者对盐的具体摄入量不明，这就造成部分患者钠盐的摄入严重不足，进而增加了低钠血症的发生率。

目前，治疗心力衰竭患者在临床上除了常规用药以外，很大一部分选择联合高渗盐水与利尿剂使用，不仅有效快速改善低钠血症，同时避免了由血容量超负荷导致的心脏超负。本研究中对轻度低钠患者选择消化道补充氯化钠为主，对于中、重度的低钠血症，采用高盐饮食+高渗盐水(3%)静脉输注纠正低钠血症。治疗过程中未见心力衰竭症状加重或诱发其他心脏不良事件，也没有发生因合并低钠血症而导致的利尿剂抵抗,提示该法相对安全，可以在临床实践中推广。

临床研究发现，治疗后低钠血症有所改善，但治疗后仍处于持续低钠水平的心力衰竭患者康复情况不如人意[1]。相关试验结果表明，并发低钠血症患者在治疗后血钠控制在正常范围内的大约占31.1%，其余绝大部分患者仍然处于低血钠状态，在控制相关变量和治疗因素后，认为长时间的血钠指数低是增加患者再次入院和病死率的独立危险因素[1]。本研究数据表明，经过补充氯化钠治疗后原有32例低钠血症患者中仍有14例患者存在低钠血症(43.8%)患者存在一定程度的低钠血症，同时多因素Logistic回归分析结果提示，除NYHA心功能分级外，低钠血症是住院病死率的又一个危险因素，与文献结论一致[1]。此外，三组患者入院时BNP比较差异无统计学意义，提示心力衰竭严重程度与是否发生心源性稀释性低钠血症无直接的因果关系。目前多数观点认为[9]，顽固性心力衰竭合并严重低钠血症常导致患者住院时间延长，治疗费用较高。本研究中三组患者住院时间差异无统计学意义，提示适度补充高渗盐水可预防和及时纠正心源性稀释性低钠血症，使袢利尿剂持续发挥其稳定的利尿效应，从而改善合并低钠血症的顽固性心力衰竭患者的住院预后。本研究由于样本量不大，观察时间短，结果存在一定的局限性，因此尚需要进一步研究证实。

综上所述，在对老年顽固性心力衰竭患者治疗过程中应定期监测血钠水平，纠正低钠血症，可有效改善患者的预后，提高生活质量、延长寿命。

[1] Gheorghiade M,Rossi JS,Cotts W,etal.Characterization andprognostic valueof persistent hyponatremia in patients with severe heart failure in the ESCAPETrial[J].Arch Intem Med,2007，167(18):1998-2005.

[2] Rossi J,Bayram M,Udelson JE,etal.Improvement in hyponatremiaduring hospitalization for worsening heart failure is associated with improved outcomes:insights from the Acute and Chronic Therapeutic Impact of a VasopressinAntagonist in Chonic Heart Failure(ACTIV in CHF) trial[J].Acute Card Care,2007，9(2):82-86.

[3] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,etal.ACC/AHA 2005 guideline update forthe diagnosis and managerment of chronic heart failure in the adult-summaryarticle:A report of the american couege of cardiology/Americun HeartAssociation task force on practice Guidelines[J].Circulation,2005,112:1825-1852.

[4] Oren RM.Hyponatremia in congestive heart failure[J].Am J Cardiol,2005，95(9A):2B-7B.

[5] 李烨，刘丽华，徐莉.慢性心力衰竭伴低钠血症患者102例临床分析[J].中华老年医学杂志，2011，30(7)：54-57.

[6] 李敬，李娜，王维展，等.顽固性心力衰竭伴低钠性脑病的临床分析[J].医学临床研究，2013，30(5)：1020-1022.

[7] 杨永超.补充钠盐多巴酚丁胺强化利尿治疗难治性心力衰竭伴低钠血症疗效观察[J].中国药物与临床，2012，12(3)：369-370.

[8] 周桂坤，邹阳春，王明晓，等.慢性充血性心力衰竭合并低钠血症的病理生理学机制及治疗进展[J].中国医药导刊，2011,13(3)：394-396.

[9] 万瑶，徐海峰.充血性心力衰竭合并低钠血症56例临床分析[J].中国医药导刊，2013，15(9)：1421-1422.