CT血管造影在脑动静脉畸形诊断中的应用

孙志先，孙 毅，张 毅，朱志韬

(连云港市第二人民医院医学影像科，江苏 连云港 222023)

脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformations,AVM)是颅内血管畸形的一种，其临床发病概率很难在任何特定人群中进行估计。目前AVM临床上有血管内栓塞、显微外科手术以及立体定向放射外科等三种肯定的治疗方式；然而，这些手术方案的选择均以AVM的解剖结构为基础[1-2]。全脑血管造影一直以来都是诊断AVM的金标准,但由于其创伤性大、操作复杂,逐渐被无创的CT血管造影(CT angiography,CTA)技术所替代[3]。本研究选择21例AVM患者影像资料，分析其CT平扫、增强扫描的影像表现，并与手术结果进行比较，评价CTA在临床诊断AVM以及指导手术治疗的应用价值,现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 选择2010年1月至2013年5月连云港市第二人民医院经CTA检测的AVM患者21例，男11例、女10例，年龄15～62(33.8±16.6)岁。临床表现:癫痫4例、头痛10例、偏瘫5例、意识不清2例。Hun-tHess分级[4]为Ⅱ级者7例、Ⅲ级者6例、Ⅳ级者4例、Ⅴ级者4例。

1.2检查方法 采用西门子64排(SOMATOM Perspective)CT扫描仪，扫描参数:110 kV，200 mAs，探测器层厚0.6 mm，旋转速度0.5 s/r，扫描角度Pitch1.2，矩阵512×512；采用碘帕醇作为对比剂，剂量为60 mL，以5.0 mL/s的速度进行注射；行头颈CTA扫描或是采用自动触发程序，域值80～100 Hu。方法：先进行平扫采集常规图像，然后切换到CTA程序，选取主动脉弓稍上为触发水平定位线进行图像定位，选择颈总主动脉作为感兴趣区，触发域值设定为80～100 Hu。CT扫描数据采集完毕后，进入处理工作站，采用Neuro DSA软件或HeadAngio软件、曲面重组、最大密度投影以及容积再现等技术进行AVM三维成像。

2 结 果

2.1三维CT脑血管成像表现 本研究21例患者检测出AVM 21处，其中小脑半球3例、额叶4例、额顶叶3例、颞顶叶3例、颞叶2例、顶枕叶3例、颞枕叶2例、胼胝体膝部1例。CTA检查，其中有2例AVM患者因其供血动脉纤细、走行弯曲而出现显影不清,余19例中均可清晰显示：椎动脉供血3例、颈内动脉供血14例、共同供血2例。16例同时显影其引流静脉及静脉窦；5例(9支)引流静脉因其弯曲和供血动脉或者是血管团重叠而出现显影不清。

2.2三维CT脑血管成像与手术结果对比 采用血管生成及图像融合法进行三维图像融合,21例AVM均可清晰显示准确位置。21处均进行病灶手术切除，三维CTA影像结果和患者手术所见AVM结果进行对比显示：①CTA影像对AVM位置的诊断与手术结果一致，符合率高达100%。②CTA对供血动脉显示率为95.3%(41/43)；对引流静脉的显示率为72.7%(24/33)，CTA对供血动脉显示率显著高于对引流静脉的显示率(χ2=7.719,P<0.05)。③21处畸形血管团采用三维CTA检测显示其累及范围与手术结果测量比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。静脉容积重建成像显示AVM不规则形态，边界不清楚(图1，见封三)；畸形血管团和动脉融合成像可见点状、线状及蜂窝状强化，或呈现不规则弧线状强化(图2，见封三)；三维动脉、静脉、畸形血管融合成像AVM位置、供血动脉、病变范围、畸形血管团、引流静脉均十分清晰(图3，见封三)。

图1 图2 图3

表1 三维CT脑血管成像与手术结果对比

3 讨 论

3.1CTA诊断AVM的优越性 AVM指的是颅内一团发育异常的病态血管，是临床最常见的脑血管畸形疾病之一，包含供血动脉、引流静脉以及畸形血管团等主要部分[5]。CTA对诊断AVM具有一定价值，三维CTA图像不仅可以完整显示AVM全貌,清晰地分辨引流静脉系统和供血动脉系统,而且能对引流静脉其导入静脉窦全程进行显影,临床诊断符合率较高[6]。CTA诊断的优点具体体现如下。①无创、方便、简单。虽然数字减影血管造影(digital subtraction angilgraphy,DSA)一直以来被认为是最有效的脑血管影像检查手段，但由于其创伤性大，在临床应用大大受限。而CTA检测只需注入造影剂进行CT扫描即能完成，具有技术操作简便、检测时间短，不对患者造成任何痛苦，不引发并发症等优点，因此临床应用远远广于DSA。②CTA图像清晰，定位准确。后期采用计算机重建血管三维图像，可从任何角度对病变血管情况进行仔细观察，对判定病变位置、畸形血管团形态大小、管壁状态及周围组织形态有较高的临床诊断价值[7]。③价格低廉，适用范围广。CTA检测费用远远要少于DSA，患者所受的X线剂量显著低于DSA检查。并且其临床检查范围广，不仅可用于动脉瘤、血管闭塞AVM等脑血管病的检测，还可显示出肿瘤与血管及周围组织状况，为临床手术方案的确定提供了影像依据[8]。

3.2CTA对AVM治疗方案的指导 随着显微技术的发展，血管内治疗栓塞材料、导管操作方法的改进以及立体定向技术不断提高，颅内AVM治疗方法不断增多。不同患者的动静脉畸形由于大小不同、部位深浅差异、引流静脉和供血动脉分级不等，因此对其采取的治疗方案亦有所不同，取得的治疗效果差异亦较大[9]。对于单一皮质动脉分支供血并且其脑表面小的AVM，选择手术切除是最佳治疗方案；对于单支或者由少数供血动脉供血的AVM，尤其是新近出血患者，采用血管内栓塞治疗即能达到目的，并且微侵袭对患者的痛苦小[10]；对于大型、功能区AVM，采用血管内栓塞治疗缩小其体积，使其血流动力学分布得以改善，再选择显微手术切除或者是应用放射外科治疗。立体定向主要用于直径>3 cm的脑深部AVM患者，手术难度大或危险性高，或不易采用血管内治疗(如AVM供血动脉细小不能进行栓塞)，或者是开颅术后和进行血管内栓塞治疗后仍残留病灶的一种补充治疗手段。但是，无论是血管内栓塞、显微外科手术或者是立体定向治疗，这些技术的关键是以掌握该病变解剖为基础[11-12]。而3D-CTA可同时清晰显示供血动脉、畸形血管团以及引流静脉的三维立体结构，并能了解毗邻的三维影像，为临床最佳治疗方案的选择提供更多影像信息[13]。

本研究21例AVM患者三维CTA影像结果和患者手术所见AVM结果进行对比显示：CTA影像对AVM位置的诊断与手术结果一致，符合率高达100%；CTA对供血动脉显示率为95.3%；对引流静脉的显示率为72.7%。引流静脉显示不清的原因为其弯曲和供血动脉或者是血管团重叠；还可能与CTA不能监测患者血流动力学动态变化存在较大相关性,因此深静脉及静脉窦CTA显影并不够清晰。胡彦卿等[14]研究显示，CTA检测出6例动静脉畸形，完全和DSA对畸形血管团检测一致，诊断符合率为100%；同时CTA对引流静脉显示率为88%，对畸形血管团显示率为100%，对供血动脉显示率为46%，与本研究基本一致，充分显示出三维CTA影像检测AVM的优越性。同时本研究21处畸形血管团采用三维CTA检测显示其累及范围与手术结果测量比较差异无统计学意义，说明三维CTA影像在测量AVM血管团的准确度高。

综上所述，CTA是一种安全可靠的诊断AVM的影像手段，具有良好的临床诊断及手术指导应用价值。

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