肠扭转的MSCT诊断及临床分析

杨 友，付春来，侯海文，周海军

(1.湖南省郴州市第一人民医院医学影像中心；2．湖南省郴州市第一人民医院ICU，湖南 郴州 423000)

肠扭转是外科一种严重急腹症，其中小肠扭转是肠扭转中最多的发生部位，其次为乙状结肠。肠扭转发病急，变化快，病情凶险，必须重视对它的早期诊断，及早进行MSCT检查明确，尽早治疗。MSCT作为高效且准确的急腹症术前影像检查方法，能明确肠扭转的病变部位、病因、病理变化及并发症等。MSCT平扫加多平面重组(muti-planar reformation，MPR)及容积再现(volume rendering，VR) 加强了对肠扭转的定性、定位及病因诊断，使外科医师在手术治疗前就对肠扭转的情况有客观、具体、立体的了解。增强MSCT对诊断肠扭转价值最高，可以清晰显示腹部各血管的走行情况，较容易发现肠系膜动脉等腹部血管扭转、绞窄等征象，判断肠壁缺血情况。本文回顾分析2012年我院收治17例肠扭转患者的影像及病例资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料

经我院医学影像中心图像存储与传输系统(picture archiving and commucation system，PACS)检索，2012年共有30例患者影像诊断为肠扭转，其中有17例在我院进行了手术治疗，且有完整的手术记录。17例患者中，男11例，女6例，年龄25～77 岁，平均44岁。发病至入院时间为12 h～20 d不等，其中以2～3 d就诊居多，占64.7%。7例发病前有暴食后剧烈活动诱因。

本组中3例既往有多次反复腹痛、腹胀及便秘史，每次发作经保守治疗好转；12例表现突发剧烈腹部绞痛，多在脐周呈持续性且阵发加剧，伴有肛门停止排气等肠梗阻症状；5例表现为持续上腹隐痛，无呕吐及肛门停止排气、排便；腹部体检有腹膜炎体征4例；能触及明显包块6例。

1．2 MSCT扫描

本组患者中17例均进行了平扫，8例进行了增强扫描，其中6例采用常规增强扫描方案，2例采用CT 血管成像(CT Angiography，CTA)扫描方案。由于所有患者均为急诊检查，因此没有进行肠道准备，也未口服对比剂充盈肠管。采用GE16层螺旋 CT进行扫描并进行MPR、VR及CTA重建。患者仰卧，头先进，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。CT扫描参数：电压120 kV，电流150 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距0.5，准直器16×0.625。扫描结束后立刻进行薄层重建，层厚1.25 mm，层间距0.625 mm，然后进行图像后处理。常规增强扫描:造影剂欧乃派克300 80～100 mL，流速3 mL/s，扫描延迟时间分别为25 s、60 s。CT血管成像扫描：造影剂欧乃派克350 100 mL，流速3.5 mL/s，扫描延迟时间为20 s。

2 结果

2．1 肠扭转发生的部位、 扭转方向和度数情况

MSCT检查诊断小肠扭转12例，乙状结肠扭转5例；顺时针扭转11例，逆时针扭转6例，扭转角360～720°不等(扭转角度以肠管及系膜绕轴旋转圈数计算，即漩涡征的涡圈)；术中发现引起肠扭转的原因包括7例小肠及系膜肿瘤(图1A、2B)，1例腹腔异物(图4C)，4例腹内疝，5例乙状结肠冗长。肠扭转MSCT定位中，将2例腹内疝的回肠扭转误判为空肠扭转肠扭转，1 例空肠+升结肠扭转误判为

只有空肠扭转，其余患者定位准确，准确率82.3%。MSCT判断肠扭转方向准确，准确率100%。10例扭转360°的患者中判断准确8例，2例被误判为720°；5例540°患者判断准确3例，1例被误判为360°，1例被误判为720°；2 例720°患者判断准确1例，1例误判为540°，准确率70.5%。

2．2 肠扭转的MSCT表现特征

17例患者均出现了“漩涡征”，表现为肠管和肠系膜血管呈螺旋状环绕，部分肠系膜静脉近端迂曲、增粗(图 1A、 2A、3C、4A、4B、4C)。5例患者见“鸟嘴征”，表现为被卷入漩涡中肠管受压变扁或塌陷，而未被卷入的近端肠管充气、充液或内容物而扩张，变扁或塌陷的肠管与扩张的肠管之间的移行部呈鸟嘴样改变(图3A、3B)。4例患者出现扭转肠管肠壁增厚和腹水(图4A、4B)，手术证实均有不同程度的肠壁缺血。

3 讨论

肠扭转是肠系膜连同肠管在致病因素作用下，以系膜的某一点为轴心发生顺时针或逆时针旋转的解剖学改变[1-2]，可发生在十二指肠至乙状结肠的任何一段或几段，以小肠扭转多见。学者们将肠扭转发生的原因总结为有三个重要的因素：(1)肠襻和其系膜的长度比肠襻两端根部间的距离相对地过长；(2)在解剖因素的基础上，如肠襻本身的重量增加，由于重力的关系容易促使扭转发生；(3)外力推动，强烈的肠蠕动和体位的突然改变，也能促使肠扭转的发生。解剖方面的因素是引起肠扭转的先决条件，而生理或病理方面的因素是其诱发因素。本组病例中5例乙状结肠扭转是由于其乙状结肠本身明显冗长，而乙状结肠系膜附着处又短窄，近侧和远侧两侧肠管接近，肠襻活动度大；加之患者体位姿势的骤然改变而急性发病。6例小肠肠襻及小肠系膜上有肿瘤性病变造成；在MSCT图像上我们可以观察到肿瘤性病变位置偏低，不排除肿瘤在逐渐生长过程中因重力关系下垂，并引起肠扭转。1例腹腔内骨样异物引起回肠环绕其扭转720°，这可能和异物引起肠系膜渗出、肠管粘连及炎症初期肠蠕动增强有关。

肠扭转是闭襻性肠梗阻的一种特殊类型，作为伴有生命危险的外科急诊疾病，术前正确诊断具有重要的临床价值。MSCT 检查时间短，随着重建技术软件开发及应用于临床，在关键征象的显示上仍为首选[3]。本组17例均以不明原因腹痛入院，腹部MSCT检查均可见“漩涡征”。 漩涡征最早由 Fisher[4]在1 例中肠扭转的CT图像上发现并描述为以扭转肠系膜上动脉为中心旋转排列的肠管影像。正常时肠管游离于腹腔内，排列规律，，靠肠系膜附着于腹后壁。当出现扭转时，肠管和系膜沿着某一处(通常是系膜附着部)顺时针或逆时针旋转，出现肠管和系膜的反折或漩涡状改变。由于该征象高度提示小肠输入和输出襻肠管围绕一固定梗阻点旋转，并导致肠系膜绕轴旋转，大部分学者[5-6]认为漩涡征是CT诊断肠扭转的一个特异性征象，但 Blake等[7]指出该征象还可出现在中肠旋转不良、肠黏连、肠道肿瘤及有腹盆腔手术史的患者。徐隽等[8]在临床工作中亦发现一些急性胰腺炎患者可出现肠管和肠系膜血管的漩涡样改变，但肠管和系膜血管的旋转很少达到360°，也不引起肠梗阻。凌人男等[9]认为当漩涡征角度大于或等于300°时更倾向于肠扭转。肠扭转的诊断不仅要有肠管走行改变的征象，还要有其伴行血管走行异常，因为肠扭转的同时，该段肠系膜内的血管必然也扭转[10]。MSCT可以依据漩涡征的角度、位置、方向，再辅以肠梗阻、肠系膜脂肪模糊、肠管积液、水肿、腹腔积液等伴随征象，作出诊断，为下一步临床治疗提供有力支持。

本组5例乙状结肠扭转紧邻漩涡处的肠管呈鸟嘴样改变，即“鸟嘴征”，是扭转的乙状结肠闭襻两端扭结点处狭窄。“鸟嘴征”及“漩涡征”是判断乙状结肠扭转非常有价值的征象[11]。肠扭转发生时，处于扭转中心的肠管因牵拉、挤压变扁，甚至完全塌陷，导致肠梗阻，而位于扭转中心外的近端肠管积气、积液而扩张，塌陷和扩张肠管之间的移行部形成鸟嘴样结构[12-13]，这是肠扭转的另一常见征象。

肠扭转的重要病理生理改变是导致肠梗阻，且多为绞窄性肠梗阻，因此肠扭转的早期术前评估和及时手术治疗是防止肠襻坏死的有效手段。本组12例肠扭转并肠梗阻。当形成闭襻梗阻时，肠系膜血管因绞窄管腔变窄，甚至闭塞，导致血流减慢或中断，容易发生静脉回流障碍，引起肠壁淤血。肠壁淤血导致肠壁增厚[14]。MSCT平扫图像上可见肠壁增厚，有时漩涡内并可见迂曲增粗肠系膜静脉，密度相对增高；MSCT增强扫描图像上可出现两种情况：(1)“同心圆征”或“靶征”，提示动脉血供正常或反应性充血，表现为黏膜和肌层强化，而黏膜下层不强化；(2)增厚肠壁强化减弱或不强化，提示动脉供血降低或中断。当静脉回流障碍时会产生腹水。肠壁增厚和腹水被认为是扭转肠管发生血运障碍的可靠征象。本组中4例出现肠壁增厚和腹水的患者术中发现肠壁静脉回流受阻。另外4例肠扭转并小肠肿瘤患者未见明显肠梗阻征象，考虑扫描时为肠扭转早期，病情尚未发展至肠梗阻和肠缺血阶段。肠管血运障碍的程度，不完全决定于扭转的多少，扭转的松紧也很重要。本组5例乙状结肠扭转患者肠段内气体、液体都不能排出，越积越多，使肠段明显膨胀，内压迅速增高，肠壁变薄。由于临床与影像学之间紧密联系和MSCT对其的早期诊断，手术及时；否则扩张肠襻内的高压将压迫肠壁血循环，可造成早期局部张力性坏死，穿孔；同时因肠腔内容物分解的毒性物质被吸收后而引起中毒性休克。

MSCT检查具有快速简便的优点，并有强大的后处理系统，可以在术前作出肠扭转的诊断，并对肠扭转的病因、部位和肠梗阻程度、肠管有无坏死具有较高的诊断价值，能指导治疗方式的选择。

【参考文献】

[1] 张文奇，王善军，洪伟丰，等.小肠扭转的螺旋C T 诊断[J].放射学实践，2007，22(8)：850-852

[2] Safioleas M，Chatziconstantinou C，Felekouras E，et al.Clinical considerations and therapeutic strategy for sigmoid volvulus in the elderly：a study of 33 cases[J]．World J Gastrenterol，2007，13(6)：921-924

[3] Delabrousse E，Destrumelle N，Brunelle S，et al.CT of small bowel obstruction in adults(Review)[J]．Abdom Imaging，2003，28(2)：257-266

[4] Fisher JK．Computed tomographic diagnosis of volvulus in intestinal malrotation[J].Radiology，1981，140(1)：145-146

[5] Shaff MI，Himmelfarb E，Sacks GA，et al.The whirl sign：a CT finding in volvulus of the large bowel[J].J Comput Asst Tomogr，1985，9(2)：410

[6] Frank AJ，Goffner LB，Fruauff AA，et al.Cecal volvulus：the CT whirl sign[J]．Abdom Imaging，1993，18(3)：288-289

[7] Blake MP，Mendelson RM.The whirl sign：a non-specific finding of mesenteric rotation[J].Australas Radiol，1996，40(2)：136-139

[8] 徐 隽，陈光文，宋 彬，等.肠扭转的多排螺旋CT表现特征探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16(8)：672-676

[9] 凌人男，马 捷，饶梓彬.急诊CT中肠系膜漩涡征的临床意义[J].医学影像学杂志，2012，22(4)：594-597

[10] Falk A，Mitty HA，Firestone M，et al．Mesenteric.angiography in the diagnosis of volvlus[J].J Vasc Interv Radiol，2000，11(7)：869-874

[11] 廖正银，王建锦，张金山，等.乙状结肠扭转的CT表现[J].中国医学影像技术杂志，2003，19(1)：128

[12] 李银业，李宜杰，窦 斌，等.肠扭转的CT 诊断(附16例分析)[J].医学影像学杂志，2008，18(1)：34-36

[13] 纪建松，王祖飞，徐兆龙，等.肠扭转的C T表现[J].中华放射学杂志，2005，39(11)：1185-1187

[14] 陈光文，宋 彬，吴 苾.肠壁增厚的CT 表现及诊断意义[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15(12)：943-949