无创机械通气在COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床研究

宋 珊，陈绍平，冷政伟

(川北医学院附属医院呼吸内科，四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)发病率高，死亡率高，已成为危害人类健康的主要疾病之一，合并Ⅱ型呼吸衰竭的COPD对公众健康的威胁更大。常规治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的措施主要是抗感染、吸氧、呼吸兴奋剂等的使用。目前无创机械通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)广泛应用于AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，并取得了较好的效果。该治疗具有不影响患者的正常进食；避免患者行有创机械通气的痛苦；减少患者罹患呼吸机相关性肺炎的风险；缩短住院的时间及减少住院费用的优点[1]。Kolodzidj等[2]研究表明持续夜间或/和间断日间使用NIPPV可以逐渐的减少呼吸做功，让呼吸肌得以休息，持续的使用甚至可以提高运动耐量。目前因临床使用NIPPV不正规，患者不耐受等多种因素，很多人质疑NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的疗效。本实验通过该类患者行NIPPV并对相关指标进行前后对比及与常规治疗的对比，旨在探讨NIPPV对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象

我院呼吸内科住院患者90例，NIPPV治疗组60例，常规治疗组30例。平均年龄(64±8.5)岁，男女比例为2.5∶1。所有患者均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭诊断。AECOPD诊断标准符合2007年COPD诊治指南[3]。排除合并颌面部外伤、畸形者；气道内有大量分泌物者；气胸；纵膈气肿；弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)；上消化道出血者；咳嗽反射弱及意识不清、不合作者；其他慢性疾病者如心血管疾病、神经肌肉疾病、肺部肿瘤、肺大疱等。

1.2 方法

两组患者均常规使用抗生素，解痉药物。运用飞利浦V60无创呼吸机对NIPPV治疗组患者行经鼻罩NIPPV，运用自主/时控(S/T)模式。根据患者的耐受程度将吸气压调节至8～12 cm H2O之间，呼气压4～6 cm H2O之间，呼吸频率10～12次/min，吸氧浓度28%～33%，患者端漏气量均在20%以下。为减轻压力突然上升所致不适，将压力上升时间设定为5 s，在不影响患者自主排痰、排便、进食的情况下，病初每天使用6 h以上，后根据患者病情逐渐缩短时间。对照组患者根据病情不同予以持续低流量吸氧、抗感染，解除支气管痉挛和/或呼吸兴奋剂等对症治疗。分别在1 h、24 h、72 h后采取两组受试者血气进行分析，并观察受试者呼吸频率。

1.3 统计学分析

2 结果

NIPPV组使用NIPPV 10 min后1例患者因鼻罩佩戴不适退出实验，30 min 1例患者因病情加重转重症监护室行有创机械通气。常规治疗组2例患者因病情加重转重症监护室行有创机械通气。

NIPPV组与常规治疗组内各时间点比较，各项指标均具有差异(PO2：F=157.371，P<0.05；PCO2：F=258.90，P<0.05；pH：F=139.254，P<0.05；呼吸频率(breathing rate，RR)：F=106.759，P<0.05)。

两组PO2、PCO2、pH、RR分别在4个时间点组间比较，在0、1、24、72 h末进行重复测量方差分析结果表明：治疗前两组各项指标均不具有统计学意义；治疗后3个时间点NIPPV组PO2均较常规治疗组有明显上升，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后1 h NIPPV组PCO2与常规治疗组比较无差异(P>0.05)，其余时间点NIPPV组PCO2均较常规治疗组有明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个时间点NIPPV组pH均较与常规治疗组有明显上升，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后1 h NIPPV组RR较常规治疗组有明显下降，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后24 h、72 h 两组RR无差异(P>0.05)。结果见表1、表2。

表1 NIPPV治疗组与常规治疗组4个时间点各项指标描述性统计

表2 NIPPV治疗组与常规治疗组4个时间点各项指标比较结果

3 讨论

由于吸烟、环境因素等多因素参与，COPD已成为我国的常见病、多发病。大多数COPD患者在就诊时，存在不同程度的低氧血症，一部分合并呼吸衰竭，尤以Ⅱ型呼吸衰竭最为常见。Plant等[4]所进行的一项前瞻性研究发现，AECOPD急诊入院的患者由不正确的治疗导致的高碳酸血症恶化者高达20%。由于这类患者不同程度地存在呼吸肌的疲累，传统的抗感染、解除支气管痉挛、呼吸兴奋剂等治疗措施对较重的AECOPD患者特别是合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗存在一定局限性[5]。而随着有创呼吸机的运用，一定程度上降低了该类患者的死亡率，但随之上升的是呼吸机相关性肺炎的发生，及沉重的经济负担。NIPPV早期主要是运用于睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者，其原则上可应用于各种疾病所致的呼吸衰竭，如COPD、支气管哮喘危重度发作、中枢性呼吸衰竭等[6]。其中NIPPV用于COPD的治疗已成为目前的一个研究热点[7-8]。NIPPV通过呼吸机双向正压力水平辅助患者呼吸。吸气触发时机械通气与患者吸气同步予以患者气道一定的压力，可以减少患者呼吸做功，减轻呼吸肌肉疲劳；使通气不良甚至闭塞的肺泡得已舒张，改善其肺内的气体分布状况；并可以扩张痉挛的支气管，改善肺组织通气/血流比例，从而达到改善缺氧和肺组织内CO2潴留的作用。呼气时予以患者气道一定的压力可以减轻呼吸末肺泡的塌陷[9]，COPD患者一般存在较高的内源性呼气末正压(intrinsic positive end expiratory pressure，PEEPi)，造成吸气受限，呼吸功增加，耗氧量增加，亦可加重呼吸肌疲劳。无创呼吸机设定的呼气末正压可对抗PEEPi，减轻呼吸肌的疲劳，减少机体氧[10]。另外NIPPV还具有操作简单，人工气道及相关并发症、呼吸机相关性肺炎的发生率低；保留上气道的生理湿化和免疫功能；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；不需要镇静剂；对呼吸、血压影响小，不增加循环负担等优点[11-12]。目前NIPPV已较广泛运用于临床COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。但在使用NIPPV时仍要注意几点：(1)消除患者的恐惧心理，面罩吸氧时患者的恐惧感更强，鼻罩吸氧在此点上优于面罩吸氧且可以有效减轻胃肠胀气；(2)医护人员对机器操作的熟练度对能否有效地使用NIPPV机至关重要，调节适当的参数，最大程度地减少漏气量尤为重要；(3)因国内鼻罩大多为中号，故可能导致较大比例的漏气，应合理调试鼻罩的调节带以致最为贴合患者面部；(4)密切观察人-机不适，漏气过多，吸气压过高过低，患者神志的改变；(5)注意NIPPV的禁忌，如患者神志不清、颌面部外伤畸形、上消化道出血、DIC、气胸、纵膈气胸、严重心血管疾病等。目前有学者提出意识障碍者可在密切观察其意识改变、呼吸频率、指氧饱和度的情况下谨慎使用NIPPV[13]。

本研究通过对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者运用NIPPV治疗的观察发现，各项血气指标、呼吸频率均较治疗前有明显改善。与常规治疗组比较，NIPPV组在血气指标、呼吸频率改善方面均有明显优势。部分指标两组之间无差异，可能与临床标本量和治疗时间短有关。该实验表明NIPPV在改善患者缺氧、CO2潴留，酸中毒等方面有明显的效果。合理的调节各参数，熟练正确的使用无创呼吸机，消除患者的紧张心理对治疗的成功与否尤为关键。

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