慢性硬膜下血肿两种钻孔引流术式比较

谯 飞，范润金，尚 彬，张 逵，刘 毅，唐 辉

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院神经外科，四川 南充 637000)

慢性硬膜下血肿为常见于老年人的外伤性颅内血肿，占颅内血肿的10%[1]，目前较多报道的对这类疾病的治疗主要有钻孔，锥颅穿刺和开颅血肿清除三种方法。颅骨钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的临床常用方法，其适用于大多数慢性硬膜下血肿患者，具有侵入性相对较小、治愈率较高等优点[2]。钻孔引流主要有钻单孔和钻双孔引流两种治疗方式，而且对其选择多取决于不同神经外科医师的习惯，选择何种治疗方式最适合于慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)患者，一直存在争论，我们通过回顾性对比研究南充市中心医院神经外科在2012年1月至2013年12月收治的152例CSDH患者，比较两者的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2013年12月在南充市中心医院接受钻孔冲洗加密闭引流手术治疗的152例CSDH患者的资料，其中男性131例，女性21例，年龄35～83岁，平均年龄64.6岁，能回忆起有明显头部外伤史者有78例(51.3%)，血液透析2例(1.3%)，长期饮酒者9例(5.9%)，合并肝功能障碍1例(0.6%)，脑室腹腔分流术后1例(0.6%)，不能回忆起有明显头部外伤史者61例(40.1%)。78例有头部外伤史的患者中，3周～1个月内发病42例，1个月后发病36例。

1.2 临床表现

部分患者表现为合并症状，其中头晕头痛67例，反应迟钝58例，不同程度偏瘫103例，吐词不清49例，意识障碍8例，大小便失禁3例。

1.3 影像学表现

患者手术前均行头颅CT或MRI检查证实CSDH，其中行MRI检查患者均在其前已行头颅CT检查，单侧血肿134例(88.2%)，双侧18例(11.8%)，中线移位<10 mm 56例，≥10 mm 96例，CT表现为低密度31例，等密度96例, 混杂密度25例。

1.4 手术方法

152例患者均采用钻孔引流手术治疗，分为单孔组和双孔组。所有患者均在局麻或全麻下施术，单孔组采用对CSDH最宽层面进行定位钻孔，双孔组通常采用同侧额结节、顶结节前1 cm处定位钻孔，依次切开头皮，钻孔，硬脑膜止血确切，“+”字剪开硬脑膜，棉片覆盖引流孔处缓慢释放CSDH，减少空气进入，置入10号硅胶引流管，并用等温生理盐水各个方向冲洗血肿腔直至冲洗引流液清亮。引流管皮下移行，另戳孔引出，接密闭引流袋。术后患者患侧卧位，采取头低脚高位，加强补液治疗，引流袋略低于头部妥善固定，术后1 d复查头颅CT，引流管于术后2～3 d拔除。

1.5 疗效指标

出院时患者临床症状均明显改善，且头颅CT提示CSDH完全消失或明显减少。出院时患者临床症状均改善，均于术后3个月复诊，并复查头颅CT或MRI检查。原有神经系统症状复发，头痛新发或加重、神志改变或神经功能缺失加重，头颅CT或MRI见硬膜下血肿增多或有明显脑实质受压表现，均定为复发CSDH。

1.6 统计学分析

采用SPSS16.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P< 0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示：78例钻单孔的患者中，复发6例(7.69%)。74例钻双孔的患者中，复发5例(6.76%)，单孔组复发率稍高于双孔组，两组采用卡方检验提示P>0.05，差异无统计学意义。单、双孔组手术各自的手术时间分别为(26.31±3.12)min、(53.20±4.58)min，双孔组手术时间明显长于单孔组，采用t检验提示P<0.01，差异有统计学意义；后叙统计方法同前，单、双孔组术后拔管时间分别为(3.21±1.02)d、(2.90±1.53)d，P>0.05，拔管时间无差异；单双孔组住院时间分别为(5.02±1.25)d、(7.21±2.17)d，P<0.05，单孔组平均住院日少于双孔组；两者气颅发生各为18例(23.1%)、39例(52.70%)，P<0.05，双孔组气颅发生率更高。

表1 152例CSDH患者资料总结和统计分析结果

3 讨论

CSDH常见于老年患者，其多有3周前发生的轻微头部外伤史，随着影像检查技术的进步和普及，CSDH的发病率有增高趋势，达到3.1～4.6/104[3-4]，临床表现主要为慢性颅内压增高和脑局灶性受损的症状，颅骨钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿临床常用方法，因其简便易行，且具有高治愈率和低死亡率的优势，被广泛应用。研究发现，CSDH血肿复发原因可能有：(1)术后血肿包膜过厚，脑复张能力差；(2)术中冲洗不彻底，仍残留有凝血块或纤维蛋白相关物质，导致局部纤溶亢进，抑制血小板凝集，再次引起持续性慢性出血；(3)术中释放积血时速度过快，导致血肿与脑膜剥离过快引起出血或脑表面血管破裂；(4)钻孔部位硬脑膜出血；(5)术后颅内明显积气等[5-7]。基于上述可能原因，我们术中钻孔避开脑膜血管区域，尽量做的缓慢释放血肿液，冲洗出血凝块，冲洗血肿腔直至引流液清亮，且切开硬膜后及时用脑棉片堵孔，密闭引流，术后给予头低脚高位、补液促进脑复张和减少颅内积气等措施，在此前提下，尽量减少人为因素所致的研究误差，来评估钻单、双孔的差异。

Taussky 等[8]报道CSDH患者行单孔治疗后硬膜下血肿复发率高于行双孔组，其认为单孔手术会残留较多的血管活性因子、炎性介质以及纤溶蛋白。而双孔手术能充分引流血肿液，故而能提高手术成功率及降低血肿复发率；而Yamamoto等[9]研究结果却与之相反，其研究证明，绝大部分CSDH患者通过单孔可充分引流及冲洗血肿腔；Han等[10]亦发现单孔引流即可充分引流CSDH，单、双孔组复发率未见明显差异。Smith等[11]通过对大宗文献统计分析发现，单、双孔引流CSDH患者的预后并无差异，Pahatouridis等[12]得出了同样的结论。在我们的研究中，单孔组和双孔组患者术后复发率各为7.69%，6.76%，单孔组复发率稍高于双孔组，但差异无统计学意义，结果与Smith等研究结果相同。

对高龄患者而言，其常常合并心肺等重要脏器的基础疾病，尽可能减少手术和麻醉时间，可减少围手术期的风险。我们的研究发现，单、双孔组手术各自的手术时间分别为(26.31±3.12)min、(53.20±4.58)min,双孔组手术时间明显长于单孔组，差异有统计学意义，单就从手术时间上分析，单孔手术具有优势。我们术后拔管指征为：术后患者临床症状明显改善，复查头颅CT提示CSDH完全消失或明显减少，引流管无活动性出血引出，每日引流量小于10 mL，权衡引流时间和感染风险，多在术后2～3 d拔管，本研究发现，单、双孔组术后拔管时间分别为(3.21±1.02)d、(2.90±1.53)d，拔管时间差异无统计学意义。Lee等[13]研究发现，单孔组治疗患者的住院天数与双孔组比较无统计学意义，但我们的研究发现，单孔组患者平均住院天数低于双孔组，分别为(5.02±1.25)d、(7.21±2.17)d，差异有统计学意义。另外，多数学者研究证实，术后颅内积气与CSDH复发呈正相关关系[14-15]，所以有必要比较两种治疗方案各自术后颅内积气发生率，本研究发现，单、双孔组两者气颅发生率各为18例(23.1%)、39例(52.70%)，双孔组气颅发生率更高。

综上所述，单、双孔引流两种治疗方案术后CSDH复发率无明显差异，相比之下，单孔引流手术能明显缩短手术时间、减少住院天数、减少气颅的发生率。

钻单、双孔引流治疗慢性硬膜下血肿的复发率较低，在减少手术时间、住院天数、气颅发生率方面，钻单孔具有优势。

【参考文献】

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