MSCT在血管性腹痛诊断中的价值

曾 旭，董国礼，李小欢，周芷溪，许 林，赵林伟

(1.达州市中心医院，四川 达州 635000；2.川北医学院附属医院，四川 南充 637000；3.遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

血管源性疾病引起的腹部疼痛在临床上并不少见，由于血管源性腹痛性质不典型，症状、体征复杂，首诊易于漏误诊。准确及时确定其腹痛的部位原因，以便临床采取积极的治疗措施，以减少并发症的发生，提高患者的预后及生存质量至关重要。多层螺旋CT空间及密度分辨率高，图像后处理功能强大，是急性腹痛的有效检查技术。本文回顾分析42例血管源性腹痛病例的多层螺旋CT检查资料，以探讨MSCT在血管源性腹痛病例诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般材料

回顾分析2009年7月至2013年9月腹部急慢性腹痛，经影像检查并经临床随访确诊的血管源性腹痛患者42例，并经过CT或(和)MRI检查排除肝脏、胆道、胰腺疾病，胃镜证实非消化道急性炎症及溃疡性腹部疼痛患者，发病时间从1 h～4年不等，年龄12～83岁，平均年龄(66.09±13.77)岁，其中男性27例，平均年龄(64.81±15.71)岁，女性15例，平均年龄(69.41±10.51)岁。

1.2 检查方法

使用SOMATOM Definition AS128层螺旋，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘水平。扫描条件：120 KV，35.0 mAs，螺距(0.6)，标准重建函数(FC10)，重建层厚及间距均为1 mm。扫描包括平扫和增强扫描：从肘静脉以3.0～3.5 mL/s的速度注入非离子型对比剂碘海醇液(300 mgI/mL)，注药后23 s 行动脉期扫描，46 s 后延迟期扫描。扫描完后，将影像各期的原始数据传至Vitreal2.0工作站进行图像后处理。包括多平面重建(multi-planner reformation,MPR)、曲面重建法(curved planar reconstruction,CPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、容积成像法(volume rendering,VR)、表面遮盖法(shaded surface display,SSD)进行血管成像。

1.3 图像分析

采用双盲法，由2名经验丰富的CT诊断医师单独对CT图像进行分析，结果不一致的地方，最后通过协商达成一致。观察指标包括：观察病变的部位、病变性质及上腹部肠管有无血运障碍等。

2 结果

肠系膜上动脉狭窄11例，肠系膜下动脉狭窄1例，左肾动脉近段不规则增厚狭窄1例，腹腔干狭窄3例，胃网膜血管狭窄1例，动脉炎1例；腹膜后纤维化1例；动脉夹层9例，其中DebakeyⅠ型4例，DebakeyⅢ型5例；壁间血肿5例；动脉瘤8例，肠系膜挫伤并腹膜后血肿1例。

影像表现：肠系膜上动脉粥样硬化，管腔变窄不规则的11例患者中(图1-3)，狭窄达50%以上4例，伴较大溃疡1例(图1)，伴夹层动脉瘤1例(图2)；肠系膜下动脉粥样硬化狭窄1例(图3)；左肾动脉近段不规则增厚狭窄1例；在腹腔干粥样硬化管腔狭窄3例中，狭窄达50%以上1例；胃网膜左右动脉粥样硬化狭窄1例；动脉炎1例，其血管壁广泛增厚；腹膜后纤维化1例增强显示输尿管周围、腹主动脉旁及肠系膜血管周围软组织增厚，并见轻微强化，左肾盂及左输尿管上段扩张。动脉夹层9例，增强可见真腔及假腔，真腔较小，其中DebakeyⅠ型4例中，1例腹腔干及肠系膜上动脉开口狭窄并起于假腔，并见真腔多发斑块；1例远端破口位于腹腔干上方，1例左肾动脉开口于假腔，1例双肾动脉、腹腔干及肠系膜上动脉起于真腔；DebakeyⅢ型5例中，1例仅右肾动脉起于假腔(并见肠系膜下动脉下方靠近撕裂口)，1例腹腔干、肠系膜上动脉及右肾动脉起于真腔，并伴主动脉假腔血栓填塞，1例左肾动脉起于真腔(图4)，2例远端破口位于腹腔干上方。动脉壁间血肿5例显示管壁增厚，无造影剂进入，且管壁相对较柔和，管壁增厚可不规则等，其中肠系膜上壁间血肿1例，其余均为腹主动脉受累。腹主动脉瘤6例，最大直径约5.3 cm；肝固有动脉瘤1例，最大直径6.7 cm，内见充盈缺损；肠系膜上动脉瘤1例，直径约1.8 cm；1例肠系膜挫伤并形成棒状稍高密度，略高于肠管壁，周围可见血肿。

3 讨论

血管性病变是引起腹部疼痛的原因之一，患者可有不同程度的恶心、呕吐等症状。血管源性腹痛症状常不典型，体征复杂，缺乏特征性，临床上容易漏、误诊。而且该类患者多年龄偏大，常伴有心血管等疾病，致死率较高，因此及早诊断并采取积极治疗至关重要。

根据血管来源，血管性缺血分为动脉性缺血和静脉性缺血，前者又分为阻塞性缺血和非阻塞性缺血。在较常见的肠系膜血管所致缺血中，急性肠系膜缺血是一种由各种原因所致的肠系膜血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血、坏死和肠管运动功能障碍的综合征。由于CT平扫基本无法区别血管壁与血液，对血管壁增厚、有无壁间血肿、夹层、血管瘤、血管粥样硬化及狭窄等不能显示或显示不良。通过CT增强检查，使血管腔、管壁及周围结构的密度差异更清楚，能区别血管壁与血液及周围结构，对诊断肠系膜缺血性病变有较高的敏感性及特异性[1-2]。CT增强还能显示血管性急腹症的病因、部位及范围。黄建康等[3]认为CT增强可作为其首选检查方法。通过CT增强早期诊断肠系膜血栓，并积极治疗恢复肠道血流，是治疗成功的关键[4]。通过回顾分析肠系膜缺血导致的死亡病例发现，早期诊断和治疗是减少死亡率的关键[5]。本组一例显示，CT平扫上腹部肝、胆、胰、脾未见异常，怀疑胃病而胃镜检查无异常，后经CT增强检查发现为肠系膜上动脉粥样硬化并管腔狭窄。造成漏诊误诊及延迟诊断的原因与肠系膜缺血性疾病发病率低、医生经验不足[6]，也与慢性肠系膜缺血性疾病病史隐匿、症状不明显、症状不典型，加之侧枝循环供血等有关[7]。因此，对于无明原因的腹部疼痛病人，应高度怀疑缺血性疾病所致可能，应及时行CT增强检查，以期达到早期诊断，并积极行外科干预，可提高病人的预后[8]。

发生肠系膜缺血性腹痛的病理多与动脉粥样硬化有关。本组17例动脉粥样所致动脉狭窄，占17/42，仅一例腹膜后纤维化，一例肠细膜挫伤所致腹膜后血肿。与文献报道慢性腹痛常见原因为动脉粥样硬化，较少由于腹膜后纤维化及血管炎所致类似[9]。多层螺旋CT 还能显示肠系膜血栓所致肠梗阻等并发症，对病变的分期及病变的预后提供有价值的信息[10]。是一种快速而准确诊断急性肠系膜缺血的有效手段[11]。肠系膜缺血性疾病有其自身的临床特点，如多为老年人群，以及服用阿司匹林、地西泮等，以及卧床时间较长等[12]。

由于引起腹部疼痛的原因很多，有消化系统疾病、神经系统疾病、心脏疾病、肺部炎症等，因此在诊断时，先要排除此类非血管性病变引起的腹痛。对于有上述疾病，又同时伴有血管性疾病的患者，诊断一定要小心，可能因为发现非血管性病变时，就忽略血管性病变。后处理三维重建也可能减少漏诊。Chen等[13]认为通过CT三维重建，使一些单从轴位信息判断容易忽略的病变得以显示，从而减少病变漏诊。

临床工作中，对于除血管外未发现确切引起腹痛原因的病人，应高度怀疑血管性病变所致腹痛，MSCT增强结合后处理技术能发现血管性腹痛的部位、病变原因及范围，以便临床采取积极有效的治疗，以提高病人的生存质量，MSCT是一种可靠诊断血管性腹痛的检查手段。

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