“三位一体”的临床实习教学模式的实践与思考

徐名颂，吴丹桂，张晋湘

广州医科大学附属第二医院教学管理科，广州 510260

在临床实习教学中，传统的床边教学法实施方便且教学效果明显，是最为常用的经典的教学模式。然而，随着医疗管理的规范、患者维权意识的增强、医学教育规模的扩大，目前，我国临床教学资源日趋紧张，传统的床边教学难以按需求充分开展，学生实践机会不足，临床教学受到较大的影响。

为了解决临床实习教学面临的难题，保障教学质量，培养合格人才，课题组近年来积极探索构建集床边教学、模拟教学和网络教学于一体的“三位一体”实习教学模式，并在前期实施的基础上，经总结改进后在该院实习的2008级广州医科大学临床医学二大班本科生中实施。具体如下:

1 前期准备

1．1 加强制度建设

重新修订了医院《临床实习教学管理办法》、《临床医学专业实习教学工作细则》，明确了实习科室职责、实习兼职班主任、带教教师的工作职责，保证实习管理和教学工作的落实。积极配合广州医学院教务处，修订了《临床实习大纲》和《临床实习指导》，使实习教学目的明确、有章可循。

1．2 做好实习班主任及学生的培训

医院在各实习科室设立了实习生兼职班主任。班主任在科室主任的领导下，具体负责统筹协调科室的实习教学组织工作。医院在每届实习生来院实习前，组织各科室做好兼职班主任的选聘工作，挑选责任心强、有较强教学经验的主治医师以上教师担任兼职班主任。实习工作开始前，分别组织实习生兼职班主任及实习学生的专题培训，以使其明确工作任务和职责，熟悉“三位一体”教学模式，保证实习教学与教学研究的规范实施。

1．3 加强教学资源建设

医院临床技能中心添置了一大批临床模拟教学设备，并安排专人做好该中心的日常管理和课后开放;进一步修订完善了《临床技能训练指导》，使技能操作教学和考核有章可循;组织收集临床典型病例及图片，摄制了一批临床基本技能操作以及临床专题教学的视频，加强了教学资源建设。

1．4 建设临床技能教学网站

医院建立和完善了临床技能教学网站，开设技能文栏、多媒体资源、网上课堂、在线测试、医学资讯、人文素养、技能论坛等栏目。以文字、图片、音频、视频、动画等多种媒体的网页形式，开展临床技能和相关知识及医学人文素质教育。论坛既可供师生、网友交流和讨论，又方便教师进行在线答疑和辅导。

2 实施

根据实习大纲要求，组织各科室明确教学内容，编制教学安排。课题组在此基础上，以“课程表”的形式，统筹制定了全院床边教学、模拟教学、网络教学“三位一体”实习教学模式的安排。各科室按照计划常规开展床边教学，做好临床实习教学的教学查房、专题讲课、操作培训、病例讨论和出科考核等工作;在此基础上，项目组统一组织临床各科室在实习前、实习中和实习后分别开展一次目的明确的模拟教学，分阶段逐步强化学生临床基本技能训练;同时，各科兼职班主任借助临床技能网站，充分利用多媒体资源和课件，以网上课堂或论坛讨论答疑等形式，开展网络教学，指导学生加强临床知识和技能的学习。各教学法的具体实施如下:

2．1 床边教学

带教教师指导学生做好分管病床(6-10张)的诊疗工作，并开展个性化辅导。指导学生学习病史采集、体格检查、医疗文书的书写，学习临床技能操作，培养临床思维及医患沟通能力，树立良好的医德风尚和人文精神。各科室每周组织1次教学查房、每2周组织1次病例讨论和1次专题小讲课(包括临床技能操作指导)，规范实施床边教学。学生按实习大纲要求完成规定的病例及操作技能的学习，完成病历书写(每周1份住院病历、每2周1份完整病历)并交教师批阅。

2．2 模拟教学

通过利用医学模拟教学设备及计算机多媒体仿真技术，模拟临床情境，开展临床技能、临床思维的训练及考核。在实习前、实习中和实习后，分别组织三期模拟强化培训。实习前组织实习上岗前培训和考核，使学生做好实习前准备;实习中，各科按计划在入科后尽快组织相关技能模拟培训，让学生熟练掌握，为临床实际操作做好准备;后期培训全面巩固学生实习学习效果，做好毕业考前辅导。另外，做好临床技能中心的日常开放和管理，方便学生的自主学习和强化训练。

2．3 网络教学

课题组组织各科室兼职班主任及学生收集和整理临床典型案例、课件、图片和视频，制作软件及网络课件，不断完善临床技能网站的教学资源。各科兼职班主任负责相应科目的网上教学及指导，解答学生的问题，引导学生充分利用网络丰富的教学资源，开展自主学习和协作学习。

另外，课题组还通过改革出科考核，将传统的床边病例考核与临床技能中心的医学模拟设备和网络题库相结合，参照客观化多站临床技能考试(OSCE)实施多站化出科考试，促进学生完成学习目标。还通过每季度开展督导检查和评教评学活动，加强实习教学质量监控，保证实习教学质量。

3 结果

在实习结束后广州医科大学统一组织进行的毕业考试中(包括综合理论考试和客观多站临床技能考试，均按百分制计分。理论为内科、外科、妇产科、儿科等科目的综合应用类型的选择题考试。临床技能考试包括病史采集、体格检查、病例分析、基本操作技能、心肺听诊及辅助检查结果分析等多个考站)，采用“三位一体”教学模式教学的临床医学二大班实习生无论是综合理论还是临床技能的成绩均优于采用常规教学方法的临床医学一大班的实习生(如表1所示)。

表1 2008级临床医学一、二大班实习生毕业考试成绩比较

在该年级学生实习结束后，课题组对在医院实习的临床医学二大班的学生开展了“三位一体”教学模式的评价调查。发出问卷175张(收回172张)，90．70%的学生认为“三位一体”教学模式比单纯传统床边教学模式教学效果好;92．44%的学生认为它增加了学生学习训练的机会;89．53%的学生认为它更有助于促进学生医学知识的学习;93．60%的学生认为它更有助于学生临床技能的提高;79．07%的学生认为它更有助于训练学生的临床思维;90．12%的学生认为它更有助于维护患者的合法权益;86．63%的学生认为它更有助于保障医疗安全;85．47%的学生认为它更有助于加强学生的医德修养。在开放性问卷中，有学生认为模拟教学设备模拟不够逼真，也有个别学生反映网络教学资源多，但指导不够。

4 讨论与思考

临床医学作为一个实践性强而风险性高的专业，其实践教学一直广为人们关注。床边教学作为传统教学模式一直被公认为是提高学生临床技能和沟通能力的最有效的方法［1］，也一直在临床教学中发挥了巨大作用。但由于其直接以患者为教学工具，有时会损害患者合法权益，甚至出现医疗差错或事故等医疗安全问题，因此患者维权意识不断增强，不配合临床教学而致床边教学大受影响。尤其是近十来年，随着我国医学教育规模的扩大，临床教学资源更趋紧张。多年来，医学教育界为解决临床教学的问题及困难，提高教学质量，开展了一系列的临床教学方法和手段的研究和探索。其中，模拟教学和网络教学都受到了较大的关注。模拟医学教学是一门利用模拟技术创设高仿真模拟患者和临床情境来代替真实患者进行的临床医学实践教学的教育学科［2］，它倡导以尽可能贴近临床的真实环境和更符合医学伦理学的方式开展教学和考核［3］，具有仿真性、安全性、简易性、可调控性、可重复性、容错性、开放性［3-6］等特点;而网络教学是一种通过计算机网络，将教师和学生联系起来，利用计算机通信技术和多媒体技术进行多向交流的教学方式［7］。它具有共享性、交互性、开放性、自主性［8］等优势。

该课题组开展的“三位一体”实习教学新模式，将床边教学、模拟教学、网络教学三种方法紧密结合、联合应用，以床边教学为主，其余两者为辅。研究结果表明，从学生的毕业考成绩和学生调查问卷结果看，“三位一体”模式比单纯采用床边教学模式效果更好。这主要是因为它在规范开展床边教学的基础上，借助模拟教学和网络教学，拓展了教学资源，创设出了安全的、可控的、可以反复研习、训练的临床场景和机会，提高了学生的主观能动性，增加了学生的自主学习和协作学习。所以学生认为它增加了学习训练的机会，有助于医学知识、临床技能的学习和临床思维的训练。同时，适当借助模拟教学和网络教学有助于规避医学伦理道德问题，维护了患者的合法权益，促进了学生的医德修养;也减少了医疗差错和事故，减少医疗纠纷。

在学生问卷调查中，也有学生反映“模拟教学设备模拟不够逼真、网络教学资源多但指导不足”的问题。而课题组在研究的准备过程中，也发现模拟教学和网络教学本身的其他局限性。如投入大、费用高、不能完全模拟人体及临床实际，等。另外，临床中医患交流技巧的教学、医学人文精神的培育也是两个弱项［4，9］。因此，模拟教学和网络教学都只不过是一种教学手段，它并不能完全取代床边教学，而只能作为其有益的补充。

该研究首先强调规范实施“床边教学”，通过严格贯彻实施教学管理制度，落实教研室主任、兼职班主任、带教教师职责，提出并实施了实习教学的量化要求，加强教学管理和质量监控，合理利用临床教学资源，规范开展传统的床边教学;其次，加强临床技能中心建设，建立和完善临床技能教学网站，组织师生充分利用现代化教育教学手段，开展模拟教学和网络教学，使之与床边教学紧密结合，相辅相成。

总之，在当前临床教学资源相对紧缺的情况下，“三位一体”的实习教学新模式有助于缓解教学资源的不足，增加学生学习训练的机会，提高实习教学效果，有助于规避伦理道德问题，促进医患和谐。目前，该研究的开展还处于起步阶段，尚有待进一步的研究和探索。

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