成人H5N1亚型禽流感重症肺炎影像评价及远期随访

朱文科ZHU Wenke

陆普选1LU Puxuan

周伯平2ZHOU Boping

罗帝林3LUO Dilin

颜德敏4YAN Demin

葛 阳5GE Yang

成人H5N1亚型禽流感重症肺炎影像评价及远期随访

朱文科1ZHU Wenke

陆普选1LU Puxuan

周伯平2ZHOU Boping

罗帝林3LUO Dilin

颜德敏4YAN Demin

葛 阳5GE Yang

目的探讨成人H5N1亚型禽流感重症肺炎的影像学表现，并评价其远期影像学随访特点。资料与方法回顾性分析2006~2011经临床确诊的4例H5N1人感染禽流感患者的临床及影像资料，并行X线及CT半定量评分。结果4例患者中，痊愈2例，死亡2例，1例随访达5年。影像学表现：4例于发病初期影像学表现为局限性磨玻璃影或实变影，迅速发展为两肺实变及磨玻璃影，甚至广泛融合实变影；3例恢复期主要表现为实变及间质纤维化改变，恢复后期及痊愈后随访表现以间质纤维化、支气管扩张为主。发病早期（4~6 d），胸片评分6~9分，CT评分9~15分；发病7~12 d，胸片评分≥16分，其中死亡患者评分持续在22~24分；发病12 d以后，3例均伴发感染，1例合并气胸，胸片评分16~20分；2例随访1年、5年，其CT评分为1分、3分。1例随访5年，高分辨率CT表现仍见纤维条索影，淡薄磨玻璃影，蜂窝状、串珠状及扭曲支气管扩张改变，纵隔及胸膜下肺气肿等。结论影像学评分能较直观地反映H5N1亚型禽流感重症肺炎的动态变化，有助于分析病情；远期随访仍见遗留病灶可能与肺部不可逆损伤程度有关。

流感病毒A型，H5N1亚型；肺炎；放射摄影术；体层摄影术，X线计算机；随访研究；成年人

人禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性传染病。高致病性禽流感病毒H5N1亚型肺炎病情危重，死亡率高达60%[1,2]。胸部影像学对临床治疗、鉴别诊断及预后具有重要价值[3,4]。本文回顾性分析4例禽流感患者的临床及影像学资料，总结H5N1亚型人禽流感远期随访的胸部影像学特点，并探讨其影像学评分的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006~2011深圳市第三人民医院、沙井医院、建瓯市立医院及阜阳市第二人民医院4例人禽流感危重患者，均符合《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》的诊断标准[5]，其中男2例，女2例；年龄分别为26岁、31岁、31岁、44岁；临床表现均为高热39~40℃、咳嗽、咳痰、气促、腹泻；住院时间5~86 d。

1.2 检查方法 采用200 mA床旁摄片机或800 mA DR摄片机，于患者发病早期及中期每天不同时间段摄胸部平片，病情稳定或恢复期行常规CT及高分辨率CT（HRCT）扫描。在患者深吸气终末屏气扫描，扫描范围从肺尖到肺底肋膈角水平，管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1.2，准直10 mm，层间距12 mm。对感兴趣区行HRCT扫描，准直2.5 mm，间隔5 mm。图像观察采用标准肺窗（窗宽1500，窗位－500）和纵隔窗（窗宽350，窗位50）。

1.3 图像分析 由2名放射科主任医师分析胸片及CT图像，并进行评分，意见不同时协商达成一致。影像学评价包括肺内病灶的形态（磨玻璃密度影、实变影、结节影、网格影、条索影，小叶间隔增厚及混合影）、分布及范围。采用半定量分析[6]评价肺组织的受损情况，从肺尖到膈肌下1 cm，每侧肺野分为3个区域，每个区域约占1/3，对肺的6个区域进行评分，0分：累及面积为0，代表正常组织；1分：累及面积<20%；2分：累及面积20%~49%；3分：累及面积50%~75%；4分：累及面积>75%。单侧肺的总分为0~12分，两侧肺总分为24分。

1.4 随访 患者出院后每3个月、6个月、1年、2年行胸部CT扫描及肺功能检查，随访0.25~5.0年，平均（2.55±2.08）年，最长随访时间5年。

2 结果

2.1 疾病转归 4例患者均经咽式子PCR-RNA检测证实H5N1病毒阳性。病例1并发ARDS、多种细菌感染、气胸及皮下气肿，病例2并发ARDS、脓毒性休克、多器官功能衰竭，病例3并发ARDS、多种细菌及真菌感染、消化道出血、弥散性血管内凝血，病例4并发ARDS、细菌感染、心肌损害、肝脏损害。病例3及病例4痊愈，病例1及病例2死亡。

2.2 胸片及CT表现 病例1：胸片表现：发病5 d，右上肺野见片状实变影，左上肺野见少许淡薄磨玻璃影；发病7 d，左肺野见大片实变影及磨玻璃影，右中上肺野见大片状实变影；发病9 d，左肺见大片实变影，右中上肺野见片状磨玻璃影；发病10 d，病变有吸收；发病18 d，右侧出现气胸及皮下气肿（图1A），两肺呈渗出性病变；发病20 d，右侧气胸减少，左侧出现少量气胸，两肺仍见大片实变影；发病30 d，双侧仍见局限性气胸，见较多条索状、斑片状影，胸膜稍增厚。CT表现：发病6 d，两肺上叶均见大片状及斑片实变影及磨玻璃影，左肺下叶后基底段见少许斑片影，双侧胸腔少量积液；发病76 d，右肺上叶、中叶毁损缩小，呈实变影，胸膜下局限性空腔，左肺上叶见片状实变影，其内见蜂窝状影，两肺下叶均可见斑点、条索状影（图1B、C），胸膜下小叶间隔增厚及胸膜下气肿改变。肺组织普遍透亮度降低，呈磨玻璃影改变；随访3个月，左侧气胸消失，右侧可见胸膜下及纵隔旁局限性气胸。两肺呈普遍间质性改变，表现为磨玻璃影及实变影，胸膜下小叶间隔增厚及蜂窝状影。

图1 女，44岁，H5N1亚型人禽流感。发病16 d，胸片显示左肺实变影，右肺并发气胸（箭）及皮下气肿（箭头，A）；发病76 d，CT显示两肺均可见实变影与间质纤维化改变（箭），双侧局限性气胸（箭头），并可见引流管（星号，B）；发病85 d，CT显示同一层面，两肺以间质性病变为主（箭），纵隔旁局限性气胸（箭头，C）

病例2：胸片表现：发病5 d，右中肺见大片实变影；发病7 d，两肺大片实变影及磨玻璃影，呈广泛融合实变影；发病9 d，双肺部分病变吸收变淡；发病10 d，两肺呈广泛融合实变影（图2），ARDS及呼吸衰竭死亡。CT表现：发病6 d，右肺上叶见大片实变影，其内见充气支气管征。右肺中叶、下叶及左肺各叶见散在斑片、小片状磨玻璃影及实变影。右侧胸膜腔少量液体。

图2 男，31岁，H5N1亚型人禽流感。发病5 d，胸片显示右肺中上肺野大片实变影（箭），左下肺似见淡薄磨玻璃影（箭头，A）；发病6 d，胸片显示两肺大部分实变影（箭）及磨玻璃影（箭头），肋膈角消失（B）；发病8 d，胸片显示双肺呈广泛融合实变影（C）

病例3：胸片表现：发病6 d，左中上肺野见大片状模糊影，左肺门影增大、结构不清；发病8 d，病灶迅速扩大到左下肺野、右上肺野及右中肺野内中带肺门处，左肺呈大片实变影；发病10 d，左下肺阴影吸收变淡，右肺病灶范围明显扩大；发病12 d，右肺病变扩大呈大片实变影，左肺病变进一步吸收减少。随后胸片显示两肺大片密实阴影逐渐吸收变淡、缩小；发病23 d，左上中肺野原病灶停止吸收，片状阴影有增大趋势，下肺野见斑片状密度增高影；发病56 d，两肺呈斑片状影、纤维条状影及网格状影。CT表现：发病7 d，两肺叶、段分布片状磨玻璃影及小片状、大片状实变影，内见充气支气管征，左侧胸腔内少量积液；发病35 d，呈叶、段分布的磨玻璃影及实变影。受损肺叶、段纹理聚集，体积缩小。出现胸膜下弧线影及小叶间隔增厚，相邻胸膜稍增厚。可见蜂窝状影及数个小的囊状肺气肿改变；发病45 d，两肺散在多处条索状影，小叶间隔增厚及纵隔旁气肿。受损肺叶、段体积仍较小。两肺淡薄影部分较前有吸收；发病96 d，两肺病灶仍以纤维条索状及网格状影等肺间质改变为主。

病例4：胸片表现：发病4 d，右下肺野见片状淡薄磨玻璃状影；发病6 d，两肺野中下肺野见大片状实变影及磨玻璃影；发病10 d，病变范围有吸收；发病11 d，两肺病变呈广泛融合实变影；发病19 d后病变逐渐吸收，呈片状及结节状实变影；发病28 d，两下肺见斑点、条索状影。CT表现：发病7 d，以两肺背侧分布为主的小片状，大片状磨玻璃影及实变影，并见充气支气管征；发病39 d，两肺实变影部分吸收，病灶中出现较多的索条状影，胸膜下小叶间隔增厚并散在多个小囊状肺气肿影；发病72 d，实变病灶吸收明显变淡，主要表现为网格状及条索状影，胸膜下小叶间隔增厚；随访7个月，两肺显示纤维条索状影、网格状影及小片状模糊影；随访1年，两肺仅见少许纤维条索状影。

2.3 影像评分

2.3.1 胸部平片评分 发病早期（4~6 d），胸片评分≤9分；进展期及高峰期（7~12 d），其评分均≥16.5分，其中病例2评分持续在21~24分；病情恢复早期（13~18 d），病例1、病例3、病例4平均评分分别为（19.50±2.43）分、（16.67±1.86）分、（14.33±1.63）分；病情恢复中后期（19 d至痊愈出院），病例1、病例3、病例4平均评分分别为（18.69±1.89）分、（17.07±2.66）分、（12.78±3.63）分。

2.3.2 CT评分 发病早期（6~7 d），4例患者CT评分分别为12分、15分、14分、9分。病例1两肺组织损伤严重，呈广泛肺纤维化、斑片实变及蜂窝影，局限性气胸，发病72 d、80 d、90 d其评分均在20~22分。病例3发病

35 d、45 d、52 d、96 d、6个月、1年、2年、5年评分分

别为18分、16分、11分、8分、6分、5分、3分、3分。病例4发病39 d、72 d、7个月、1年评分分别为11分、10分、3分、1分。4例患者的影像学评分变化见图3。

2.3.3 远期随访CT表现 病例4随访1年，仅右肺下叶少许条索状影。病例3进行CT随访2年、5年，其HRCT表现为条索状影、蜂窝状、串珠状及扭曲支气管扩张改变，淡薄磨玻璃影、小叶间隔增厚、胸膜下气囊、间隔旁气肿等（图4A、B）。

图3 4例H5N1亚型人禽流感肺炎患者的评分变化

图4 男，31岁，H5N1亚型人禽流感。随访5年，HRCT显示两肺可见条索影（箭）、磨玻璃影（箭头）及扭曲支气管扩张影（星号，A）；冠状位显示蜂窝状影（箭）及胸膜下气肿改变（箭头，B）

3 讨论

3.1 H5N1流感肺炎的影像学特点 本组4例患者均行胸片及CT扫描，其影像学特点为：发病初期（4~6 d）胸片多表现为局限性磨玻璃影，并进展为实变影。进展及高峰期（7~12 d）病变迅速发展为两肺实变及磨玻璃影，可出现单侧或双侧广泛融合实变影。恢复早期（13~18 d），胸片表现为大片实变影及斑片状模糊影。恢复中后期（19 d至痊愈出院）表现为斑片状、结节状及纤维条索状影。CT早期表现为多叶段实变影及磨玻璃影，其内可见充气支气管征。恢复期CT主要表现为实质性病变与间质性病变并存，并出现毁损肺组织缩小、胸片气肿等改变。恢复后期及随访期间主要以间质性病变为主，与既往研究结果[7-13]一致。但本组3例CT扫描出现少量胸腔积液，仅1例胸片提示肋隔角消失。与Bay等[7]、金科等[9]报道的未发现胸水不同，可能与其收集的病例均为15岁以下的少年儿童有关，CT能更多地发现少量胸水。本组病例1发病18 d出现气胸及皮下气肿，可能与机械通气有关。本组病例均未见纵隔肿大淋巴结及病变内空洞，以上表现与既往文献报道结果[7,9-13]一致。Qureshi等[8]报道2例出现纵隔淋巴结肿大，但其出现几率仍较小，可能与样本量较小有关。本组H5N1禽流感患者肺部病变较早出现纤维化，可能与病毒性间质性肺炎有关，其发生机制可能是：在肺泡透明膜形成和纤维素渗出的基础上，渗出物的纤维化、机化和肺毛细血管内微血栓形成等使纤维组织和毛细血管增生[14]。

3.2 影像学评分特点及应用价值 本组4例患者影像学评分动态观察特点：①早期病变进展快，4例早期评分均≤9分，在随后1~2 d内达16分以上，提示局限性病灶进展至双肺分布。②危重期评分持续较高，病情控制后评分降低。随后评分呈曲线波动，可能与合并感染、气胸等并发症有关。发病7~12 d，胸片评分均在16分以上，其中病例2评分持续在22~24分，尽管患者发病9 d病变出现吸收，随后又出现ARDS、感染及多器官功能衰竭而至死亡，与Qureshi等[8]报道的病变持续4个肺野以上、合并ARDS最终导致死亡一致。H5N1患者由于免疫系统损害，再加上机械通气，易并发肺部感染。病例3和病例4于发病10 d出现病变吸收，由于合并感染，病情加重，评分分布曲线出现波动。病例1出现气胸、肺气肿及皮下气肿改变，可能与细菌感染或呼吸机通气等有关。③病变吸收缓慢，住院时间长。本组3例患者痊愈出院，其中2例评分>13分，其CT扫描病灶以间质纤维化为主，1例患者出现肺叶缩小、气胸等损伤。④CT评分优于胸片，本组患者发病早期CT评分均高于胸片评分，可能与HRCT能更早期发现磨玻璃影有关[15]。另外，HRCT能够详细地显示病变的分布范围。然而，本影像学评分仅能反眏病变的分布范围，很难评价后期及随访患者病变纤维化的变化情况。

目前，影像学评分已经应用于SARS、H1N1流感肺炎的相关研究，并取得较好的临床效果[6,13,16]。通过观察肺部实变影、磨玻璃影、间质纤维化及结节等影像学特征，根据肺部病变范围进行评分，可以更直观地显示病灶的分布范围及发展趋势。影像学评分是主要针对病灶范围及程度的一种评价手段，但不能显示病变的性质，如空洞、实变、空腔等，也难以观察纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、气胸等。对于H5N1患者病情后期影像学评分仍较高、但临床症状较轻，或处于恢复期者，可能与病灶的纤维化改变等有关。

3.3 H5N1患者的远期随访CT表现 目前对于H5N1亚型禽流感的长期随访报道较少。对SARS及H5N1随访时间多在1年以内，纤维化病变仍有吸收减少[8,15]，但远期随访病变吸收程度及影像学特点仍需要进一步分析。本组病例3随访5年并行HRCT扫描，显示肺部病灶长期存在，其影像学特征为：①网格状、线条影及条索状影，可能与肺间质及小叶间隔等纤维化有关；②蜂窝状、串珠状及扭曲支气管扩张改变，可能由于肺组织损伤所致；③淡薄磨玻璃影，是晚期肺纤维化的一种表现；④胸膜下气囊、纵隔旁及胸膜下气肿等。然而在H5N1重症肺炎对肺功能的影响方面，对该患者进行长期随访发现肺通气功能正常，显示肺部有较好的代偿功能。病例1在治疗过程中出现严重并发症，发生肺部广泛纤维化及局限性气胸，随访肺功能检查提示肺通气功能严重障碍，并出现感染后呼吸衰竭致死亡，提示肺功能的受影响程度与肺组织损伤程度有关。

总之，H5N1亚型禽流感重症肺炎初期胸部影像学表现为局限性磨玻璃影或实变影，迅速发展至两肺实变及磨玻璃影，甚至广泛融合实变影，中后期以实变、间质纤维化改变为主，痊愈出院及随访期间以间质纤维化、支气管扩张为主；远期随访仍可见遗留病灶。影像学半定量评分能较直观地反映H5N1亚型禽流感重症肺炎的动态变化，对于病情分析具有重要价值。

[1] Peiris JS, Yu WC, Leung CW, et al. Re-emergence of fatal human infuenza A subtype H5N1 disease. Lancet, 2004, 363(949): 617-619.

[2] Tran TH, Nguyen TL, Nguyen TD, et al. Avian infuenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med, 2004, 350(12): 1179-1188.

[3] 马大庆. 发挥影像检查在人禽流感诊断中的作用. 中华放射学杂志, 2006, 40(3): 230.

[4] 赵殿江, 马大庆. 人禽流行性感冒肺炎的影像学表现. 中华放射学杂志, 2006, 40(3): 319-321.

[5] 中华人民共和国卫生部, 中华人民共和国中医药管理局. 人禽流感诊疗方案(2005版修订版), 2005-9-2. http://www.moh.gov. cn/mohyzs/s3573/200804/18488.shtml.

[6] Ooi GC, Khong PL, Muller NL, et al. Sever acute respiratory syndrome: temporal lung changes at thin-section CT in 30 patients. Radiology, 2004, 230(3): 836-844.

[7] Bay A, Etlik O, Oner AF, et al. Radiological and clinical course of pneumonia in patients with avian infuenza H5N1. Eur J Radiol, 2007, 61(2): 245-250.

[8] Qureshi NR, Hien TT, Farrar J, et al. The radiologic manifestations of H5N1 avian infuenza. J Thorac Imaging, 2006, 21(4): 259-264.

[9] 金科, 陈桦, 谭利华, 等. 儿童H5N1型禽流感病毒性肺炎的胸部X线表现: 附确诊及疑似病例各1例. 中华放射学杂志, 2006, 40(3): 260-262.

[10] 陈素云, 罗帝林, 赵志清, 等. H5N1型高致病性禽流感肺炎的X线与CT表现1例. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(7): 545-546.

[11] 陆普选, 朱文科, 叶如馨, 等. 成人H5N1亚型禽流感病毒性重症肺炎的CT表现与动态变化. 中国CT和MRI杂志, 2007, 5(1): 31-34.

[12] 周伯平, 黎毅敏, 陆普选. 人禽流感. 北京: 科学出版社, 2007: 184-228.

[13] Lu PX, Wang YX, Zhou BP, et al. Radiological features of lung changes caused by avian infuenza subtype A H5N1 virus: report of two severe adult cases with regular follow-up. Chin Med J (Engl), 2010, 123(1): 100-104.

[14] To KF, Chan PK, Chan KF, et al. Pathology of fatal human infection associated with avian influenza A H5N1 virus. J Med Virol, 2001, 63(3): 242-246.

[15] Wong KT, Antonio GE, Hui DS, et al. Sevre acute respiratory syndrome: thin-section computed tomography features, temporal changes, and clinicoradiologic correlation during the convalescent period. J Comput Assist Tomogr, 2004, 28(6): 790-795.

[16] 邓莹莹, 陆普选, 杨桂林, 等. 甲型H1N1流感肺炎胸部CT表现半定量评分与病毒载量的相关性研究. 放射学实践, 2010, 25(9): 965-968.

（本文编辑 张春辉）

Image Features of Severe Pneumonia Caused by Avian Infuenza Subtype a H5N1 Virus in Adults and Long-term Follow-up

PurposeTo explore the imaging features of severe pneumonia caused by avian influenza subtype H5N1 virus in adults, and to evaluate the long-term follow-up characteristics.Materials and MethodsFour patients with clinically diagnosed H5N1 human avian infuenza from 2006 to 2011 were selected, the clinical and imaging features, X-ray and CT semi-quantitative score were retrospectively analyzed.ResultsFor these four patients, two recovered and two died, one patient followed up for fve years. Imaging manifestations: four cases appeared ground-glass opacity or patchy consolidation in a segmental or lobular lung, and involved bilateral pulmonary promptly, then rapidly developed into consolidation and ground-glass opacity in both lungs, even extensively confluent consolidation; three cases showed consolidation and interstitial fibrosis in recovery phase, then mainly showed interstitial fbrosis and bronchodilation in later recovery phase and after recovery. Chest X-ray and CT scored 6-9 and 9-15 during 4-6 days; then chest X-ray scored more than 16 during 7-12 days, in which it scored 22-24 for the died patient. After 12 days, three cases complicated with infection, 1 case with merger pneumothorax, chest X-ray scored 16-20. Two cases were respectively followed up for one year and fve years, corresponding CT scored 1 and 3. After 5 years' follow-up, HRCT still showed fbrous stripes, mist ground-glass opacity, alveolate, beadlike and twisted bronchiectasia, mediastinal and subpleural emphysema in one case.ConclusionImaging score can directly refect the dynamic state of severe pneumonia caused by avian infuenza subtype H5N1 virus and help evaluate state of illness; remaining lesions in long-term follow-up is probably associated with the degree of irreversible damage in lung.

Infuenza A virus, H5N1 subtype; Pneumonia; Radiography; Tomography, X-ray computed; Follow-up studies; Adult

1.深圳市第三人民医院放射科 广东深圳518112

2.深圳市第三人民医院感染科 广东深圳518112

3.深圳市宝安区沙井医院 广东深圳518104

4.南平市建瓯市立医院 福建南平 353100 5.阜阳市第二人民医院 安徽阜阳 236015

朱文科

Department of Radiology, the Third People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518112, China

Address Correspondence to: ZHU Wenke

E-mail: zhuwk@21cn.com

广东省医学科研基金项目（A2011543）；深圳市知识创新计划重点项目（JCYJ20130401164750006）。

R511.7；R563.1；R445

2014-03-26

修回日期：2014-08-13

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第8期：598-601，606

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 598-601, 606

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.012