超声心动图分析胎儿单纯室间隔缺损的转归

齐恩林 QI Enlin

马 星 MA Xing

刘文瑞 LIU Wenrui

平 泽 PING Ze

吴 南 WU Nan

刘书海 LIU Shuhai

超声心动图分析胎儿单纯室间隔缺损的转归

齐恩林 QI Enlin

马 星 MA Xing

刘文瑞 LIU Wenrui

平 泽 PING Ze

吴 南 WU Nan

刘书海 LIU Shuhai

目的应用超声心动图研究单纯室间隔缺损（VSD）在宫内及出生后2年内的自然转归情况及影响因素。资料与方法选择诊断为单纯VSD的65名孕妇为随访对象，记录单纯VSD的发生部位、大小和愈合率。结果65例胎儿中，15例（23.08%）宫内自然愈合，8例（12.31%）于出生后12个月内愈合，17例（26.15%）于出生后13~24个月愈合，25例（38.46%）未愈合。24个月内肌部缺损、膜部缺损及干下型缺损的自然愈合率分别为81.25%（26/32）、43.33%（13/30）、33.33%（1/3）。肌部缺损的愈合率高于膜部缺损（P<0.05）。VSD<3.0 mm的愈合率明显高于VSD>3.0 mm者（P<0.01）。结论小的肌部及膜部VSD有较高的宫内及出生后婴儿期自然愈合率，出生后24个月内的自然愈合率也较高。

室间隔缺损；胎儿疾病；先天畸形；超声检查，产前；超声心动描记术；治疗结果

室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD）是心室间隔发育不全造成的左心室与右心室之间的异常通道，是最常见的先天性心脏病之一，占所有先天性心脏病的20%~30%，多数VSD为单纯性[1]，胎儿单纯VSD在宫内及出生后部分可以自然转归[2]。本研究通过随访65例胎儿单纯VSD的自然转归情况，探讨VSD自然愈合的发生率及影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008-03~2011-07在哈励逊国际和平医院检查并诊断为胎儿单纯VSD的65名孕妇，年龄19~47岁，平均（28.4±6.5）岁；孕周18~39周，平均（25.6±5.2）周。记录胎儿单纯VSD的发生部位及大小，并随访记录VSD的宫内、出生后12个月及13~24个月的自然愈合情况。

1.2 仪器与方法 宫内采用Aloka Prosound α10彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率3.0~7.5 MHz，孕妇取仰卧位，选择胎儿心脏检查条件，探头置于母体腹壁滑动，横切胎儿胸部获得清晰的心脏四腔观，以此切面为基础，改变声束方向从左心室长轴切面、心底短轴切面、左心室及右心室流出道等多切面观察室间隔有无连续中断，同时联合使用脉冲和彩色多普勒超声观察有无穿隔血流。出生后采用Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3~8 MHz，采用二维超声及彩色多普勒超声动态观察VSD的变化。

1.3 VSD自愈的诊断标准 二维超声显示室间隔无明显回声中断，脉冲多普勒及彩色多普勒超声检查无过隔血流为VSD自然愈合。需要注意胎儿期应尽量调整切面使声束方向与室间隔垂直。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，VSD的愈合率组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VSD大小 VSD<3 mm占61.54%（40/65），3~6 mm占 21.54%（14/65），>6 mm占 16.92%（11/65），其愈合情况见表1。49.23%（32/65）VSD发生于肌部，46.15%（30/65）发生于膜周部，4.62%（3/65）发生于干下部，其愈合情况见表2及图1。

2.2 不同大小VSD的愈合率比较 VSD<3 mm在不同时间的愈合率均较高，3组间总愈合率差异有统计学意义（χ2=32.935, P<0.01），VSD<3 mm者愈合率高于VSD 3~6 mm和VSD>6 mm者（P<0.01），VSD 3~6 mm者愈合率高于VSD>6 mm者，见表1。

表1 不同大小VSD患儿的自然愈合情况[n(%)]

表2 不同部位VSD患儿的自然愈合情况[n(%)]

图1 产前超声检查提示胎儿膜部VSD（A）；出生后24个月，超声检查显示VSD愈合

2.3 不同部位VSD的愈合率比较 肌部在不同时间的愈合率均较高，3组间总愈合率差异有统计学意义（χ2=10.463, P<0.01），肌部总愈合率高于膜部（P<0.05）。干下部因例数太少，与肌部和膜部未见差异，见表2。

3 讨论

随着超声心动图技术的发展，胎儿期VSD的检出率越来越高，使医学工作者能够综合评估胎儿期及出生后VSD的自然转归情况，对优生优育具有积极的指导作用。Hijazi等[3]研究显示，在婴儿期各系统器官的生长发育较快，VSD的自然愈合率也较高，婴儿自然愈合率为21%~63%。王峥等[4]对95例胎儿VSD的孕期和出生后1年超声结果进行分析，其中活体出生50例，自然愈合13例，自然愈合率为26%。本研究应用超声心动图随访65例胎儿单纯VSD的自然演变情况，探讨胎儿VSD自然愈合的转归。

3.1 VSD的自然愈合机制 既往研究认为膜周部缺损自然愈合与膜部瘤样组织形成密切相关[5]。在婴儿期，当VSD位于膜部时，左向右分流的高速血流直接冲击VSD处的内皮表面，使内皮表面不断增生、粗糙，最终血小板在内皮表面不断沉积。此外，左向右的高速血流束长期对三尖瓣隔叶冲击造成损伤，三尖瓣组织不断增生粘连，导致VSD局部形成向右心室突出的囊袋样瘤样结构，从而逐渐关闭缺损。但此膜部缺损的自然闭合机制在胎儿并不适用，因为胎儿期特殊的血流动力学特点，左心室与右心室的压力几乎相等或压力差较小，两心室间仅发生双向低速分流，故膜部VSD在宫内的自然闭合机制有待进一步研究。肌部VSD的自然愈合是由于右心室膜内肌束较松散，伴随着肌肉柱的良好发育，其对肌部VSD起到填充作用，结合高速血流的冲击影响，达到闭合肌部小VSD的目的[6]。由于干下型VSD位于右心室圆锥部，无完整的VSD边缘，局部光滑，无瓣膜的纤维条索结构，缺乏肉柱样结构，不易形成粘连及填充，因而自然愈合率几乎为0[7]。

3.2 VSD的自然愈合率与愈合时间的关系 VSD的自然愈合主要发生于出生后12个月内，随着月份的增加，自然愈合的概率逐渐降低[8]。Jin等[9]对125例胎儿VSD进行随访，其中2例宫内愈合，55例出生后愈合，平均愈合时间为出生后13.7个月。本研究结果显示，宫内及出生后12个月内缺损自然愈合23例（35.38%）；13~24个月自然愈合17例（26.15%），24个月以内缺损自然愈合40例（66.67%），表明VSD的自然愈合主要发生于出生后24个月内，且宫内及出生后12个月内自然愈合率较高，对指导临床医师科学地判断是否引产、预测患儿是否需要手术并帮助确定最佳手术时机有重要意义。Ekici等[10]报道早产儿与足月儿肌部VSD的自然愈合率分别约为47%和56%，这一阶段的高自然愈合率可能与早产儿各器官生长发育滞后及足月儿组织生长发育速度较快有关。

3.3 VSD的自然愈合率与VSD部位、大小的关系Erdem等[11]报道VSD部位与自然愈合率密切相关，约58.6%的膜部缺损和78.1%的肌部缺损自然愈合，肌部缺损自然愈合率明显高于膜周部缺损。本研究中，30例为膜周部缺损，32例为肌部缺损。40例于出生后24个月内愈合，其中26例为肌部缺损，13例为膜周部缺损，且35例缺损直径<3 mm。由于胎儿体位、孕妇肥胖等因素的影响，产前超声对缺损直径<3 mm的VSD的诊断可能存在假阳性结果。

鉴于本组干下型VSD自然愈合率偏高，与样本量较少有一定的关系，尚需进一步积累样本量以验证研究结果。

总之，VSD在宫内及出生后婴儿期有较高的自然愈合率，自然愈合的过程与年龄、VSD部位及大小密切相关。肌部缺损最容易愈合，小缺损具有较高的愈合率，且出生后24个月内自然愈合率较高。

[1] 接连利. 胎儿心脏病理解剖与超声诊断学. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 91.

[2] 赵庆华, 李晓君, 辛兆芹. 超声对胎儿单纯室间隔缺损在宫内和产后婴儿期闭合情况的研究. 中国医疗设备, 2010, 25(12): 135-138.

[3] Hijazi ZM, Hakim F, Haweleh AA, et al. Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSD occluder: initial clinical experience. Catheter Cardiovasc Interv, 2002, 56(4): 508-515.

[4] 王峥, 李军, 朱永胜, 等. 超声在胎儿单纯性室间隔缺损诊断、分型及其演化中的临床价值. 中华超声影像学杂志, 2013, 22(5): 398-401.

[5] 张永为, 孙锟. 室间隔缺损自然闭合机制. 临床儿科杂志, 2004, 22(3): 185-186.

[6] 杨雁. 超声心动图对室间隔缺损自然愈合的随访分析. 安徽医学, 2013, 34(5): 630-631.

[7] 张鸿毅, 马新平. 小型室间隔缺损自然闭合的探讨. 中国心血管病研究, 2009, 7(3): 187-189.

[8] 王欢, 韩冰, 蔡爱露. 超声心动图观察胎儿室间隔缺损在宫内及出生后1年的转归. 中国医学影像技术, 2013, 29(3): 451-454.

[9] Jin Y, Wang A, Wang Y, et al. Natural history of prenatal ventricular septal defects and their association with foetal echoeardiographic features. Cardiol Young, 2012, 22(3): 323-326.

[10] Ekici F, Tutar E, Atalay S, et al. The incidence and follow-up of isolated ventricular septal defect in newborns by echocardiographic screening. Turk J Pediatr, 2008, 50(3): 223-227.

[11] Erdem S, Ozbarlas N, KüçükosmanolugO, et al. Long term followup of 799 children with isolated ventricular septal defects. Turk Kardiyol Dern Ars, 2012, 40(1): 22-25.

（本文编辑 张春辉）

Isolated Ventricular Septal Defects in Fetus: A Follow-up Study with Echocardiography

PurposeTo evaluate the development and influential factors of isolated small ventricular septal defect (VSD) during gestation and after 2 years of postpartum with echocardiography.Materials and MethodsSixty-fve fetus with isolated VSD were enrolled in the follow-up study, and the location, size and closure rate of the VSD were recorded.ResultsIn all cases, 23.08% (15/65) closed in uterus, 12.31% (8/65) closed during the 12 months after birth, 26.15% (17/65) closed from 13 to 24 months after birth, and 38.46% (25/65) remained unclosed. Spontaneous closure rates were 81.25% (26/32), 43.33% (13/30) and 33.33% (1/3) in muscular, perimembranous and subarterial VSD, respectively. The closure rate of muscular VSD was higher than that of perimembranous VSD (P<0.05). The closure rate of VSD smaller than 3.0 mm was significant higher than that of VSD bigger than 3.0 mm (P<0.01).ConclusionSmall muscular and perimembranous VSD shows a high spontaneous intrauterine and postnatal closure rate, and the spontaneous closure rate of VSD is also high within 24 months after birth.

Heart septal defects, ventricular; Fetal diseases; Congenital abnormalities; Ultrasonography, prenatal; Echocardiography; Treatment outcome

衡水市哈励逊国际和平医院超声科 河北衡水 053000

齐恩林

Department of Ultrasound, Harrsion International Peaceful Hospital of Hengshui, Hengshui 053000, China

Address Correspondence to: QI Enlin

E-mail: xiaoyisheng1981@sina.com

衡水市科学技术研究与发展指导计划项目（13008Z）。

R714.5；R540.45

2014-02-21

修回日期：2014-07-26

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第8期：631-633

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 631-633

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.021