孕11~13周+6产前超声筛查胎儿肢体畸形的价值

何冠南HE Guannan

罗 红1LUO Hong

杨家翔2YANG Jiaxiang

孕11~13周+6产前超声筛查胎儿肢体畸形的价值

何冠南1,2HE Guannan

罗 红1LUO Hong

杨家翔2YANG Jiaxiang

目的探讨产前超声对孕11~13周+6胎儿肢体畸形的诊断价值，为早孕期诊断胎儿肢体畸形、降低缺陷儿的出生率提供依据。资料与方法2011-06~2013-08行孕期检查的1945例孕妇，分别于孕11~13周+6及孕18~24周进行超声检查，均采用连续顺序追踪超声法检查胎儿肢体，观察肢体的形态、结构、姿势、运动等，并对分娩后新生儿及引产后胎儿进行随访。结果1945例孕妇共有27例胎儿肢体畸形，其中孕11~13周+6检出19例，误诊1例，漏诊8例，孕11~13周+6胎儿肢体畸形的检出率为70.3%（19/27）。孕18~24周再次行超声检查，检出胎儿肢体畸形5例，修正早孕期超声诊断1例，漏诊3例。早孕期联合中孕期超声检查胎儿肢体畸形的检出率为88.8%（24/27）。结论运用连续顺序追踪超声法在早孕期对胎儿肢体进行超声检查，能够诊断大部分严重的胎儿肢体畸形，为早孕期胎儿畸形筛查的重要组成部分。

胎儿疾病；先天畸形；肢畸形，先天性；超声检查，产前；胎儿；孕龄

胎儿肢体畸形是一种相对常见的先天性畸形，国外研究报道新生儿肢体畸形的发生率为1/500[1]。目前国内多建议孕妇进行胎儿系统超声检查的时间在孕18~24周，其中包括胎儿肢体检查[2]。目前对于早孕期胎儿肢体畸形多为个案报道[3]，早孕期胎儿肢体畸形筛查的临床价值有待进一步研究。Bianca等[4]研究认为，80%以上的胎儿严重结构畸形在孕12周前已有表现。因此，本研究拟对孕11~13周+6胎儿行颈项透明层（nuchal translucency, NT）厚度检查的同时进行胎儿肢体超声检查，以探讨此期超声检查胎儿肢体畸形的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011-06~2013-08在四川省妇幼保健院行早孕期超声检查的1945例孕妇，年龄17~42岁，平均（30.0±3.4）岁；检查孕周为11~13周+6。每位受检孕妇均签署胎儿超声检查知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、Siemens S2000、Philips iU22、Acuson Sequoia 512型超声诊断仪，探头频率3.5~6.0 MHz，选择机器预设的胎儿检查模式进行检查。孕妇于检查前排空膀胱，取仰卧位，探头置于孕妇下腹部进行扫查。NT检查均严格按照英国胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation, FMF）标准进行操作。除进行常规NT、头臀长测量外，对每一例胎儿都采用连续顺序追踪超声法[5]检查胎儿肢体，即分别从胎儿四肢长轴的近端开始扫查，沿其自然伸展的方向扫查至肢体的最末端，观察肢体的形态、数目、长短、姿势及与相邻结构的连接关系。由于早孕期胎儿较小，部分胎儿若能够在上肢或下肢的一个长轴切面上显示出完整的肢体图像（图1A、B），则不需对肢体的每一个节段进行分别显示；如不能显示整条肢体，则分节段显示（图1C）。因胎儿体位等原因不能满意地显示胎儿肢体时，嘱孕妇休息20~30 min后再次进行检查。

1.3 临床处理及随访 对于早孕期检查胎儿肢体异常的孕妇，如选择继续妊娠，于18~24周行胎儿系统超声检查，并按照连续顺序追踪超声法检查胎儿肢体。将早孕期肢体检查结果与中孕期检查结果、最终随访结果进行对照，引产后胎儿行尸体X线检查；分娩后新生儿行临床体格检查，有肢体畸形者行X线检查。

图1 女，孕13周。胎儿上肢标准切面显示肱骨、尺骨/桡骨和手（A）；下肢标准切面显示股骨、胫骨/腓骨和足（B）；胎儿足底标准切面可显示足底形态、掌骨及趾骨数目（C）

2 结果

2.1 超声检查结果 1945例孕妇经连续顺序追踪超声法均获得满意的胎儿肢体超声声像图。早孕期共检出胎儿肢体异常19例，其中肢体-体壁综合征6例，包括手缺失1例（图2），足缺失1例；桡骨缺失并钩状手3例（图3）；腓骨缺失1例，下肢缺失1例（图4），海豹肢畸形1例，致死性骨发育不良4例，并腿畸形1例，裂手裂足畸形2例。1例早孕期超声检查误诊为先天性马蹄内翻足，超声随访至中孕期，胎儿双足姿势正常，至正常分娩。早孕期漏诊8例，包括手、足多指（趾）畸形3例，马蹄内翻足1例，并指畸形1例，屈曲指1例，左侧肢体发育不良1例，肢体姿势异常1例。早孕期胎儿肢体畸形的检出率为70.3%（19/27）。中孕期经超声检查再次检出5例胎儿肢体畸形，修正早孕期诊断1例。早孕期联合中孕期超声检查对胎儿肢体畸形的检出率为88.9%（24/27）。本组79.2%（19/24）的胎儿肢体畸形可在早孕期获得诊断，见表1。检出的胎儿肢体异常中，伴发胎儿颈部水囊瘤4例，鼻骨缺失2例。

图2 女，孕12周。胎儿左侧手缺失（箭），仅显示左侧上肢

图3 女，孕12周+6。经阴道超声检查示胎儿双侧桡骨缺失（箭），上肢前臂内仅见尺骨显示，双侧手呈钩状。LH：左手；RH：右手

图4 女，孕13周+5。胎儿一侧下肢完全缺失（箭），对侧肢体发育正常

2.2 肢体异常胎儿NT检查结果 本组27例胎儿肢体异常中，仅10例（37.04%）伴有NT值增厚及静脉导管血流频谱的改变，见表1。

2.3 临床结局 早孕期超声检出的19例肢体异常胎儿中，4例在四川省妇幼保健院引产，14例在外院引产，均经产后尸解或临床随访证实胎儿肢体异常。早孕期检查结构正常的胎儿，随访至出生，均未见异常。

表1 27例肢体畸形胎儿的基本情况及预后（例）

3 讨论

近年随着早孕期胎儿超声检查的不断深入，胎儿严重结构畸形的产前超声诊断时间明显前移，很多严重的胎儿结构畸形在早孕期即可以准确诊断[6]。然而，早孕期超声筛查胎儿肢体畸形的研究较少，且多为个案报道[4,7]，本研究用较大样本量证实早孕期超声对胎儿肢体的显示率高，且方法简单，能够检出大部分严重肢体畸形，为早孕期诊断胎儿肢体畸形、降低缺陷儿的出生率提供了可靠的依据。

胎儿的骨骼及骨骼肌发生于中胚层及其所产生的体节。孕11周后，肱骨、股骨、尺桡骨、胫腓骨等几乎所有的四肢长骨均能显示，手指和足趾分别在孕12周、13周后能显示[8]。从胎儿肢体的胚胎发育上为进行早孕期胎儿肢体检查提供了有力的理论依据。但本组漏诊1例足趾畸形，该例胎儿孕周为11周+5，此时胎儿足趾尚不能稳定地显示，不利于在肢体运动中多切面探测证实[9]，因此，在早孕期足趾畸形的诊断应十分慎重。

李胜利等[5]报道中孕期用连续顺序追踪超声检测法筛查4932例胎儿，胎儿肢体畸形检出率达87.2%，漏诊的畸形主要为并指（趾）畸形等。本研究采用该方法筛查了1945例胎儿，在早孕期肢体畸形检出率达70.3%，严重畸形包括严重的横行或纵行肢体缺失、致死性骨发育不良均于早孕期检出；漏诊主要为屈曲指、胎儿肢体姿势异常、多指（趾）、并指、足内翻等，与李胜利等[5]的中孕期研究结果相似。本组8例胎儿肢体畸形在中孕期才检出，若在早孕期与中孕期均使用连续顺序追踪超声法诊断胎儿肢体畸形，总的肢体畸形检出率可提高至88.9%，进一步研究发现，若在早孕期常规对胎儿肢体进行结构筛查，可以检出本组病例中79.2%的胎儿肢体畸形。因此，以连续顺序追踪超声法在早孕期筛查胎儿肢体畸形，可以将大部分肢体畸形的检出时间提前，大大降低了中孕期及晚孕期引产给孕妇带来的身心痛苦。

徐加英等[10]报道在孕13~14周时胎儿手均呈伸展状态，到孕17~18周时接近80.0%的胎儿手处于伸手或半伸手状态，理论上有可能在早孕期检查胎儿手，提高胎儿手畸形的检出率。但本研究发现，早孕期对胎儿多指、并指等手指畸形几乎全部漏诊，这是产前超声诊断的难点。因此，对于以上轻微肢体畸形的产前诊断，不管在中孕期还是早孕期，由于受到胎儿姿势、运动等的影响，目前诊断均有困难。

本组1例早孕期误诊为胎儿马蹄内翻足，中孕期胎儿系统超声检查提示胎儿足姿势正常，因早孕期胎儿足紧贴子宫宫壁，受压，孕妇活动20 min后观察，胎儿姿势未见明显改变，随访至中孕期胎儿体位改变，能够清晰地观察胎儿足姿势。本组漏诊马蹄内翻足1例，因胎儿双足在宫颈内口上方呈盘曲状，双足切面与胫腓骨的关系显示不清，多次观察均未见体位改变。尽管早孕期检查时羊水相对充足，如双下肢未受子宫压迫，理论上可以诊断为胎儿足内翻畸形，但早孕期足踝图像与足内翻十分相似。因此，在诊断胎儿足内翻畸形时需十分谨慎。同时，在早孕期对胎儿手、足姿势异常的超声诊断需谨慎，在羊水充足、无宫壁及胎盘压迫的环境下多次观察胎儿手、足运动，且多次扫查均显示同样的声像特征，随访至孕18~24周系统超声检查重复观察胎儿手、足姿势，此时再对胎儿手、足姿势异常做出诊断。

随着超声诊断仪分辨率的提高及本研究的推广应用，胎儿四肢解剖结构检查已成为早孕期胎儿结构畸形筛查的重要组成部分，早孕期超声对先天性肢体缺陷和截肢的显示及正确诊断具有较大优势。胎儿肢体畸形常伴发染色体异常或其他结构畸形，且于早孕期检出的肢体畸形胎儿预后较差[3]，因此在早孕期进行胎儿肢体畸形筛查可以尽早避免此类出生缺陷。

[1] Mc Hugo JM, Skeletal A, Twining P. Testbook of fetal abnormalities. London: Churchill Livingstone, 2000: 237-267.

[2] 廖伊梅, 李胜利. 11~13+6周胎儿骨骼肢体畸形的产前超声诊断现状及研究进展. 中华医学超声杂志(电子版), 2012, 9(10): 861-866.

[3] Mangione R, Fries N, Godard P, et al. Outcome of fetuses with malformations discovered before 14 weeks. Where the discovery is revealed by echography during the frst trimester, is it responsible for the voluntary termination of the pregnancy? Comparison before and after July 2001. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2008, 37(2): 154-162.

[4] Bianca S, Bartoloni G, Libertini C, et al. Fetal upper limb amelia with increased nuchal translucency. Congenit Anom (Kyoto), 2009, 49(3): 121-122.

[5] 李胜利, 欧阳淑媛, 陈琮瑛, 等. 连续顺序追踪超声法检测胎儿肢体畸形. 中华妇产科杂志, 2003, 38(5): 267-269.

[6] 李秋明, 韩瑾, 虞翌晻, 等. 高危妊娠11～14周胎儿的超声筛查. 中国优生与遗传杂志, 2008, 16(1): 70-71.

[7] Souter V, Nyberg D, Siebert JR, et al. Upper limb phocomelia associated with increased nuchal translucency in a monochorionic twin pregnancy. J Ultrasound Med, 2002, 21(3): 355-360.

[8] 李国政, 庄松岩, 李智瑶, 等. 胎儿肢体及手足畸形产前超声诊断及图像分析. 中华医学超声杂志(电子版), 2014, 11(1): 53-60.

[9] 宋凤菊, 孙小平, 张燕. 规范产前超声检查诊断胎儿肢体畸形的价值. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(2): 104-106.

[10] 徐加英, 张亦青, 王晓莹, 等. 中孕期胎儿手指的超声观察. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(6): 404-405.

（本文编辑 冯 婕）

Prenatal Ultrasonography for Fetal Limb Malformation Screening at 11-13+6Weeks of Gestation

PurposeTo explore the value of prenatal ultrasound for the diagnosis of fetal limb malformations at 11-13+6weeks of gestation, and to provide evidence for early diagnosis of fetal limb deformities and to reduce the incidence of birth defects.Materialsand Methods1945 cases of pregnant women who had pregnancy examination from 2011-06 to 2013-08 underwent ultrasound examination at their gestational weeks of 11-13+6weeks and 18-24 weeks, fetal limbs were scanned using the systematic continuous sequence approach (SCSA) to observe limb morphology, structure, posture, exercise and other abnormalities, all the newborn and induced labor fetus were followed up.ResultsA total of 27 cases with limb deformities were found within the 1945 fetus, among them, 19 cases were detected, 1 case was of misdiagnosed and 8 cases were missed in 11-13+6weeks, the detection rate of limb deformities in 11-13+6weeks was 70.3% (19/27). Another 5 cases with limb deformity were detected, 1 case was corrected and 3 cases were missed in the scan during second trimester. The detection rate of fetal limb deformities increased to 88.9% (24/27).ConclusionMost serious fetal limb deformities could be detected by ultrasound at the frst trimester using systematic continuous sequence approach, ultrasonic examination of fetal limb during early pregnancy can serve as an important part of early pregnancy screening for fetal malformation.

Fetal diseases; Congenital abnormalities; Limb deformities, congenital; Ultrasonography, prenatal; Fetus; Gestational age

1. 四川大学华西第二医院超声科 四川成都610041

2. 四川省妇幼保健院超声科 四川成都610041

罗 红

Department of Ultrasound, West China Second Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Address Correspondence to: LUO Hong

E-mail: luohongcd1969@163.com

R714.53

2014-03-03

修回日期：2014-07-22

中国医学影像学杂志

2014年 第22卷 第8期：634-637?

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(8): 634-637

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.08.022