肝囊型包虫病术区感染的高危因素分析

魏玉超(综述),邵英梅(审校)

(新疆医科大学第一附属医院消化血管中心肝胆包虫外科,乌鲁木齐 830054)

肝囊型包虫病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)又称细粒棘球蚴病，在我国西北及西南畜牧地较为常见，是一种严重危害人畜健康的人兽共患疾病。由细粒棘球绦虫(犬绦虫)的幼虫进入人体后致病，主要对肝脏造成严重的损害。引起的疾病称为人囊型肝包虫病。其目前的治疗方式主要以手术为主，由于肝包虫病的复杂性和特殊性，不同术式术后均有部分患者出现不同程度的感染，尤其以术区发生残腔感染和膈下感染较为常见，肝囊型包虫内囊摘除术是治疗HCE最常用的手术方法，该手术简便有效，但术后残腔并发症较高，其中残腔感染发生率可高达10.8%～65.8%[1-4]。肝包虫外囊完整剥除术和肝部分切除术等手术方式使传统术后残腔并发症的发生率大大降低[5]，提高了疗效，但术后仍有少部分患者出现膈下感染等并发症。术区感染发生后影响手术治疗效果，甚至需再次手术，给患者带来极大的痛苦，影响患者生活质量。

1 术后感染的类型

肝包虫术后感染可被分为表浅感染、深部感染。表浅感染仅限于表浅的皮肤切口、肌肉。深部感染(即术区感染)包括残腔感染、膈下感染，如膈下脓肿、窦道的形成等。深部感染一般不难诊断：①患者出现发热(>38℃)、腹痛、白细胞升高、C反应蛋白升高等;②残腔或膈下穿刺取得组织学标本培养出病原菌，残腔或膈下引流出脓性液体且细菌培养阳性[6];③影像学检查，发现深部有脓肿或再次手术探查，经组织病理学检查等其他感染学证据。肝包虫术后数日患者出现上腹部疼痛不适等症状并伴随发热时应考虑是残腔感染或膈下感染。如通常的肝包虫术后术区感染表现出的反应性胸腔积液和胸膜炎等，结合B型超声和血常规检查，甚至在B型超声指引下定位穿刺抽脓及细菌学检查，即可明确诊断。该文主要就术区感染做深度分析。

2 手术相关因素

HCE主要手术方式有外囊完整剥除术、外囊次全切除术、肝部分切除术、内囊摘除术等[7-8]。内囊摘除术是治疗HCE的传统术式，优点是简便有效，适用于各种类型的包虫，但疗效欠理想。术后残腔感染发生率可高达10.8%～65.8%。肝包虫外囊完整剥除术和肝部分切除术虽大大减少了残腔感染的发生，但术后膈下感染发生率可高达5.7%～13%[9-10]。有学者认为HCE术后残留外囊血供不良，愈合能力差，可发生纤维素样坏死且合并胆汁漏是发生残腔感染的重要原因，但也有学者强调膈下、残肝面及包虫残腔引流的重要性[11]。

2.1肝残面及包虫残腔的处理情况 HCE术中残肝面及残腔的处理方式多种多样，处理原则为有效的止血，防止胆漏。如拉拢缝合法封闭肝切除断及包虫小残腔、大网膜填塞法、残肝面褥式缝合法、外囊内翻缝合缩小残腔法、生物胶喷涂封闭法等。拉拢缝合法通过肝创面的对合拉拢加压使残肝面渗血渗液减少，以缩小包虫残腔，减少残肝面出血和毛细胆管漏，从而降低术后残腔积液和感染的发生率。但在临床实际应用中常因患者病情不同，易造成操作不恰当而增加术后并发症,如果对合太紧可能造成肝组织缺血坏死,压迫肝胆管造成胆管梗阻等。在肝断面创面较大时，拉拢缝合较为困难，勉强缝合肝断面不但达不到治疗效果，甚至会增加手术操作风险。大网膜填塞法可起到加压止血、减少残肝面渗液及残腔积液，降低胆漏的发生、促进包虫残腔闭合等作用。但术后容易造成组织粘连，遗留死腔并造成引流不畅,增加术后残腔感染和膈下感染的机会。残肝面行褥式缝合易损伤邻近肝段的血供,术后残肝面可产生大量坏死组织脱落、延迟性出血、胆漏，并发残腔感染、膈下脓肿等。而外囊内翻缝合法可有效缩小包虫残腔并使残肝面渗血渗液的机会减少,但包虫外囊血供差，容易发生纤维素样坏死，且残留的外囊容易增加包虫术后复发的概率[12]。生物胶喷涂封闭法近几年应用越来越广泛，用于临床肝胆外科的生物胶主要是纤维蛋白黏合剂，其原理是模拟人体自身凝血反应最后阶段而起作用的，利用外来的凝血酶与纤维蛋白原反应产生纤维蛋白单体，同时凝血酶激活a因子，形成稳定的网状的纤维蛋白多聚体，纤维蛋白网提供基质和间皮趋化活性物质，纤维母细胞长入，最终形成纤维蛋白丝而发挥作用，促进创面愈合[13]。Spoltnitz[14]曾在肝切除术中应用纤维蛋白黏合剂处理残肝面,纤维蛋白黏合剂止血效果确实可靠,无肝毒性,残肝面组织损伤轻微,术后不易发生术区感染。所以,纤维蛋白黏合剂的应用是一种处理肝残面的良好措施。近几年随着肝胆外科技术的不断进步，喷射切割器或高频液流喷射切割器和超声吸引刀一样在切肝时对肝实质内血管和胆管有良好的选择性,在碎离肝实质细胞的同时可完整保存肝内管道结构,达到骨骼化显露，可有效减少术后创面出血及胆漏的发生[15]。随着我国经济的飞速发展，越来越多的医院已引进喷射切割器和超声吸引器等先进设备，此方法亦不失为防止术后感染的良好选择。

2.2术后腹腔引流情况 HCE术后残肝面及膈下的引流情况极为重要，术后残腔感染常见的原因是引流管外源性感染，巨大残腔引流时间长，坏死组织易造成引流不畅，大囊腔闭合不完全而形成几个小的残腔，易形成积液及感染。有研究者强调术后有效的引流能明显降低术区感染的发生率,引流目的在于及时消除残肝面可能存在的胆汁渗漏、术区的渗血、肝断面组织坏死物等，以减轻胆汁对机体的毒性作用，消除血红蛋白在术区给细菌造成的生长环境[16]。肝包虫内囊摘除术后残腔依赖膈肌及腹压的作用闭合，此间残腔及隔下积聚的液体若引流不畅、无效引流,容易造成术区积液及感染。且肝包虫术后置管时间不宜过长，有的临床医师主张放置引流管以12 d为宜，一般置管超过15 d以上者几乎全部感染，部分患者形成经久不愈的流脓窦道[17]。所以术后保持引流管通畅及掌握好引流管拔除时机,适时调整引流管位置，且两管分次拔出，能有效地减少术区感染的发生。

2.3HCE术式选择 HCE的术式对术区感染有很大影响[18-19]。温浩等[9]综合分析5年来519例HCE患者发现，299例行内囊摘除术残腔并发症患者97例(32.4%)，24例肝部分切除者膈下感染1例(4.2%),142例肝包虫外囊完整剥除术患者膈下感染1例(0.7%)，54例肝包虫外囊次全切患者膈下感染2例(3.7%)。HCE内囊摘除术残腔积液、胆漏、感染发生率较高，原因主要有内囊摘除术后残留的外囊血供差,不易愈合,纤维囊壁可发生纤维素样坏死，且较易发生胆漏从而继发残腔感染。此外，由于仅摘除内囊而残腔较大难闭合者带管时间较长，增加了残腔感染和窦道形成的概率。但其优点为适用于各种类型的包虫，且操作方便简单，不受医疗条件限制，较易掌握。肝部分切除术能有效降低术后残腔并发症的发生，缩短带管时间。对外囊残腔内胆漏长期带管或反复清创不愈者；包虫术后复发的厚壁包虫囊肿合并囊内感染或血性肉芽肿有较好的疗效。但其操作复杂，术中出血量多，创伤较大，手术风险高，对医疗条件有较高要求，且术后膈下感染发生率比其他手术方式高。内囊摘除加外囊次全切除术是在内囊摘除术的基础上最大程度地切除了外囊壁，减少纤维囊壁坏死产生的坏死组织，使术后包虫残腔变成残壁,减少了HCE术后残腔积液、感染等并发症的发生,同时也大大降低了术后平均住院天数，手术耗时，出血量及手术风险[9]。彭心宇等[20-21]先后报道并改进和完善了肝包虫外囊完整摘除术，一次性将囊肿完整剥切消除了病灶，认为可消灭残腔，减少包虫术后残腔并发症的发生,且不必切除正常肝组织，手术出血少、创伤小、操作简单，手术风险低。同时避免了术后患者长期带管造成的生活不便。此术式相对禁忌证有：邻近大血管或胆管的多发包虫囊肿；原位复发性或钙化性包虫并与周围粘连紧密难以分离的各型包虫患者；包虫囊肿巨大不能充分显露手术视野，使手术操作空间窄小者。如以上情况出现只能采取内囊摘除术时，可使用温浩[22]提出的改良内囊摘除术。此方法相比单纯内囊摘除术可显著降低肝包虫术后残腔感染、膈下感染、包虫腹腔播散、原位复发和胆汁漏的发生率，并有效缩短带管时间等。为此温浩[22]确认了“根治性”首选，“准根治性”次选，“改良传统”再选的临床路径。

2.4术中出血量 吴孟超等[23]认为切肝失血过多，术中残肝面结扎止血不彻底导致创面渗血过多是肝脏术后导致术区积液感染的危险因素。手术中肝脏失血过多，使肝细胞内氧与底物不足,代谢产物集聚,造成肝细胞结构与功能损害,损害程度随缺血时间的延长而加重，肝血流再灌注后,肝细胞结构与功能并不能很快恢复,甚至出现缺血期损伤的持续和加重，使全身氧耗指数和氧利用系数增加,出现肝功能不全，从而降低机体抵抗力，增加术后感染发生的概率。因此，这就要求术者有坚实的专业知识、解剖技术以及术中细致的操作手法，稳妥地处理残肝面，有效减少术中出血及术后创面渗出，才能降低术后术区感染的发生。

3 其他相关因素

在临床工作中，有个别HCE患者即使行理想的外囊完整剥除术，并且术中残肝面处理和术后引流情况均较好，但仍有术后感染的情况发生。部分文献报道了感染受许多因素的影响。已知糖尿病患者、严重营养不良的患者、有吸烟史的患者及免疫功能缺陷的患者等都是易发感染的高危人群,糖尿病也是术后感染的危险因素[24]。糖尿病患者的中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、白细胞功能异常影响淋巴细胞的黏附、趋化、吞噬作用，且高血糖水平抑制患者自身清除、排出细菌的能力[25-26]。机体高糖环境有利于病原菌生长,糖尿病并发症造成器官供血不足,机体营养状况差,防御功能减退等利于病原微生物侵入繁殖。但是，临床医师可以通过将血糖维持在正常水平，以确保细胞的吞噬细菌等功能[27]。相关文献强调营养不良可使免疫系统功能下降，加强术前营养及术后密切检测患者营养状况可降低术后并发症的发生[28]。吸烟也是增加术后感染的危险因素，Abbey等[29]报道不吸烟者术后感染的概率显著低于既往吸烟者或吸烟者；吸烟可降低血红蛋白携氧能力，降低创伤组织携氧水平，使创面不易愈合；这些都增加了感染概率。故在术前应详细了解患者病史，对患者进行全面检查,尽可能排除一些易引起术后感染的全身因素,安排患者的最佳手术时期是十分重要的。

4 预 防

预防HCE患者术后术区感染残肝面的处理和术后引流情况极为重要。HCE患者理想的术式是肝包虫囊肿完整剥除术，但具有一定的风险性，应根据患者的全身及病情情况慎重选择此手术方式。所以根据HCE患者病情的不同，选择不同的手术方式是达到最好疗效和减少术后并发症的关键，而不同的手术方式术中残肝面和残腔的处理方式也有较大区别。在不同情况下选择较为理想的处理方式可有效减少术后残腔感染和膈下感染的发生。

另外，充分而完善的术前准备是前提，包括对患者全身状况和肝功能状况的评估，检查是否有营养不良，糖尿病等易患因素。术前纠正营养不良、贫血、改善肝功能及凝血机制，力争肝功能达Child B级以上[30]。尤其针对糖尿病患者血糖过高抑制机体防御功能的现象，要求术前将血糖控制在8.3 mmol/L左右(7 mmol/L左右最佳)[31]。为了保证最好的手术效果，有效减少术后感染等并发症的发生，术前使患者各项功能调节至最佳状态也是极其重要的。

5 结 语

HCE术后术区感染为多种因素所致，其一旦发生后果严重,可使患者病程延长或发生新的并发症,因此在术前详细评估患者全身状况及病情复杂程度，在患者身体状况最佳时期，选择合理的手术方式，术中根据不同情况使用合适的手术器材，精细的操作，最大程度地减少术中出血、渗血、胆漏、术后囊壁坏死、残腔积液等高危因素，术后注意引流管护理，保持良好的引流状况等。为此，应形成一套针对HCE患者个体化完善的治疗方案，并采取综合措施进行预防为降低其发生的关键。

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