颅脑手术后切口脑脊液漏的早期处理

杨国强,李金明,霍 利,柳广利,李金红

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)

颅脑手术后切口脑脊液漏的早期处理

杨国强,李金明,霍 利,柳广利,李金红

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)

目的 探讨颅脑手术后脊液切口漏的原因及治疗措施。方法 分析总结14例脑脊液切口漏患者的资料，早期处理漏口并行腰大池持续引流或脑室外引流术。结果 14例患者脑脊液漏切口均愈合满意。结论 早期处理脑脊液漏口并行脑脊液外引流术能有效治疗切口脑脊液漏。

颅脑手术;脑脊液切口漏;早期处理;脑脊液外引流

脑脊液切口漏于颅脑术后并不少见，诸多学者对其发生率报道不一。切口漏如处理不当可致切口感染，甚至发生颅内感染，严重者可危及生命[1]。现将我院2005年6月—2013年2月手术后发生脑脊液切口漏的14例患者资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例患者中，男9例，女5例；年龄14～63岁，平均42.5岁。其中颅内血肿清除术后7例，开放性颅脑损伤术后3例，脑膜瘤术后3例，颅骨修补术后1例。脑脊液切口漏发生时间：手术后4～7 d 3例，术后8～10 d 9例，术后10～14 d 2例。

1.2 治疗方法 本组患者经调整体位，即卧向患侧，床头抬高15～20°，并予适当脱水降颅压、减少液体入量、抗生素预防感染及对症营养支持等常规处理48 h后脑脊液漏均未停止。14例患者均行漏口清创缝合，加压包扎，同时行脑脊液持续外引流，其中腰大池引流11例，脑室外引流3例。

2 结 果

14例患者经治疗后切口漏均愈合满意，无切口及颅内感染发生。

3 讨 论

脑脊液漏可发展为颅内感染，甚至感染反复出现，故脑脊液漏为颅脑术后最重要的高危易感因素之一[2]。切口漏可引起颅内感染，而发生感染的同时又加重脑脊液漏，使伤口形成窦道，影响漏口愈合。所以一旦发现脑脊液漏，必须积极采取措施，以避免颅内感染的发生。

3.1 颅脑手术后脑脊液切口漏发生原因

3.1.1 硬脑膜、头皮处理不当或未逐层严密缝合 颅脑术后切口漏的发生原因复杂。手术或创伤致头皮、颅骨及硬脑膜开放，术中硬脑膜的较大面积缺损或修补不当，使脑脊液漏发生成为可能。硬脑膜血管出血后采用双极电凝烧灼硬膜致硬膜边缘皱缩，或因剪开硬膜时边缘不齐，导致修补硬膜时对合欠佳或留有间隙，在压力差作用下脑脊液由此漏出。缝合硬脑膜多采用小圆针细线间断缝合，在两针之间往往留有小的间隙，同时丝线在缝合硬脑膜时，脑组织肿胀，硬脑膜张力增高，可造成局部硬脑膜撕裂。加之肌肉层、帽状腱膜及头皮对合不严，术后发生脑脊液漏的几率将显著增加。很多情况下手术过程中对缺损硬脑膜进行了充分修补、减张缝合，在很大程度上降低了脑脊液漏发生率，但并非绝对安全。本组患者术中均应用带针无创线严密不透水缝合、人工硬膜修补重建处理，术后仍出现脑脊液漏。硬脑膜重建能将硬脑膜腔完全封闭，使其恢复近似正常的生理结构，避免皮下、软组织的渗血进入蛛网膜下腔，术后产生局部粘连，并防止脑脊液外渗，加速手术创面愈合，同时也可防止脑组织疝出，形成假性硬脑膜膨出，减少或防止术后并发症发生，提高患者生存质量[3]。所以，在临床上一般认为，脑脊液漏在保守治疗获得治愈的关键在于术中对硬脑膜的合理保护及适当修补。

另外，严密缝合肌肉、帽状腱膜层、皮下等各层组织，勿留死腔，根据情况适当加压包扎，也是预防脑脊液漏的重要措施。术中应注意操作细节，用单极电刀分离头皮或切割深层组织时应避免伤及皮缘，致伤口不愈合或愈合欠佳。为便于渗漏脑脊液、积血、积液等及时引出，常规留置硬膜外引流管，一般引流24 h，根据情况可适当延长引流时间，但不超过48 h，引流口处预置缝合线1根，以便拔除引流管后缝合引流口，缝合时注意对合皮缘，结扎应牢固，亦不可过紧以免造成缝线切割伤口。

3.1.2 颅内压持续增高 本组病例在行腰大池引流术或脑室外引流术成功后，测脑脊液压力为2.0～2.5 kPa。颅脑损伤后颅内血肿、脑挫裂伤发生脑水肿是引起颅内压增高的最常见原因；几乎所有脑内肿瘤及手术创伤均不可避免对脑组织造成损伤，导致脑组织缺血、缺氧引起脑肿胀及脑水肿，引起颅内压增高；高血压脑出血及蛛网膜下腔出血后血液成分释放的氧合血红蛋白是导致脑血管痉挛的一个关键因素，严重脑血管痉挛可降低脑组织血流灌注，致脑水肿加重，颅内压升高。脑脊液内红细胞破坏溶解，释放含铁血黄素，使局部粘连，堵塞蛛网膜颗粒，但由于减压窗的存在，一般不会很快出现明显脑室增大，而侧脑室在短时间内又无法代偿性扩张，所以造成脑脊液滞留于蛛网膜下腔，造成脑脊液重吸收障碍，加重高颅压。所幸，这种重吸收障碍多为可逆性，随着脑脊液性状改善以及减压区重吸收通道重建，脑脊液分泌及吸收即达到平衡。本组患者术后颅骨减压窗张力较高且持续时间较长，充分说明持续性颅内高压是发生术后切口脑脊液漏的重要原因[4]。而充分引流血性脑脊液，能持续降低颅内压，对预防脑积水发生、缓解脑血管痉挛及减轻术后头痛症状具有明显的疗效[5]。

3.1.3 伤口愈合不理想 颅脑术后患者多有意识障碍，多不能正常进食，且经常发生高颅压性呕吐，易引起水、电解质紊乱。加之应激、创伤对蛋白质需求量增加、脱水药应用等一系列因素造成血浆蛋白、红细胞压积、血清电解质浓缩，易引起贫血及低蛋白血症。下丘脑及脑干等部位受损可导致应激性溃疡，从而诱发消化道出血。糖皮质激素在颅脑术后减轻脑水肿的同时，亦降低机体防御能力，促进蛋白质分解并抑制其合成，延迟伤口的愈合。本组有9例患者在术后8～10 d发生切口脑液漏，一方面与颅内高压持续时间长有关，另一方面与伤口愈合不理想有关。

3.1.4 其他因素 如糖尿病、伤口感染[6]等，均可使伤口延迟愈合，本组有2例糖尿病患者术后发生切口漏。

3.2 颅脑术后脑脊液切口漏的诊断及处理 大多数情况下，脑脊液切口漏的直接表现为术后引流袋内有血性脑脊液或敷料渗液及肉眼可见的切口渗液。脑脊液漏一般含少量血液，但亦可完全呈血性。临床常用鉴别方法有：①直接取脑脊液滴在干敷料上，如果是血性脑脊液，则滴液四周迅速呈现水印；②观察漏出液，血性脑脊液较长时间不发生凝固，而血液则很快凝固；③因脑脊液含糖量较高，可用“尿糖试纸”进行测定；④将收集到的切口渗液通过葡萄糖定量分析，如葡萄糖浓度大1.7 mmol/L，脑脊液漏诊断明确[7]。但仅凭葡萄糖定量分析并不绝对可靠，只有在脑脊液中葡萄糖含量在30%以上方有阳性结果。本组病例均通过上述方法进行综合鉴别，但参考“金标准”为葡萄糖定量分析，脑脊液切口漏诊断明确。脑脊液切口漏临床常用的处理方法包括：卧床休息、适当脱水、局部穿刺加固包扎、腰大池或脑室置管脑脊液外引流及再次手术修补等。

3.2.1 脑脊液切口漏局部处理 一旦发现脑脊液漏早期处理十分关键。如错过早期最佳时机，往往需要更复杂的处理措施，甚至需要再次手术治疗。本组病例均在卧床、脱水、局部加压包扎等常规处理48 h，脑脊液漏未停止情况下对漏口进行清创缝合，同时行脑脊液持续外引流。其中漏口局部处理非常重要。本组14例在局麻下清除坏死组织和异物，如毛发、缝线等，采用间断“8”字加强缝合全层皮肤(包括拔管处皮肤引流孔)。对合并切口边缘坏死者修剪皮缘，如存在头皮缺损，可采用头皮下游离原位缝合或转移皮瓣缝合皮肤，注意不要损伤头皮主要供血血管。以碘仿纱条覆盖以保持切口干燥，定期换药观察漏口下方及周围皮下有无新的积液出现，手术瘢痕组织及周围皮下有无水肿、透亮。局部可应用红外线理疗仪等治疗，以改善漏口处皮肤血运，促进伤口愈合。

3.2.2 脑脊液漏持续外引流 脑脊液持续外引流，包括腰大池引流和脑室外引流术，该报道首见于1963年持续腰部引流进行脑室外引流之后，很多学者之后相继发现持续腰部引流对于控制、治疗所有的脑脊液漏都是有效的，并且在临床上具有操作简单、疗效肯定等特点。其作用机制一般认为是：通过脑脊液分流，持续降低颅内压，在切口漏周围形成干燥低张的环境，使肌肉、帽状腱膜层及皮下组织等贴附紧密，以促进肉芽组织增生，有利于伤口愈合[8]。持续引流管留置后无需每天行腰椎穿刺，减少了多次腰穿可能造成的椎管内感染，同时持续而相对匀速的引流避免了高颅压患者腰穿时颅压突然降低可能发生脑疝的风险。此外，持续外引流管留置时间长，可每日观察比较脑脊液性状，留取脑脊液方便易行。

本组14例患者均在清创缝合漏口的同时采取脑脊液外引流获得治愈。证明脑脊液持续外引流治疗脑脊液漏具有良好效果，这与Langstein等[9]报道一致。Aken等[10]亦通过研究证实，术后发生脑脊液漏，早期腰穿置管持续引流可明显降低术后颅内感染发生率，早期置管可促进脑脊液漏的愈合，减少脑脊液漏持续时间，减少了细菌进入颅内机会，降低颅内感染的发生。

引流方法：①腰大池穿刺引流术。本组11例行该引流术。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向腹部屈曲，使躯干尽可能弯曲成弓形。或由助手在术者对面一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝并抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。通常以髂后上棘与后正中线交会处为穿刺点，大致相当于第3—4腰椎棘突间隙，有时也可以在上一或下一间隙进行。用18G穿刺针刺入蛛网膜下腔，引流出脑脊液后，以针芯向腰骶方向置入硬膜外麻醉导管，刺入深度为8～12 cm，检查导管引流通畅后，拔除穿刺针，导管接引流袋床旁固定。因引流管与引流袋之间连接管较长，可以宽胶布牢固固定，勿出现扭转导致引流不畅。②脑室穿刺外引流术。对合并脑积水患者采用脑室穿刺外引流术。侧脑室额角宽大，易于穿刺，且无脉络丛，便于行脑室持续外引流术。本组患者中有3例合并脑积水，均经侧脑室额角穿刺引流。患者仰卧位，颈枕部适当垫起，于眉间以上7～8 cm，中线旁开2.5～3 cm为钻孔处，以脑室穿刺针向想象的双外耳道连线方向平行刺入。穿刺时动作应平稳缓慢，并注意阻力的改变。刺入深度为6～8 cm，拔除穿刺针芯引出脑脊液后接无菌引流袋。以上2种引流方法均将引流袋置于脑室以上平面10～20 cm床头。每天脑脊液引流量200～350 mL，引流管经皮穿刺处每隔3 d消毒1次，注意有无渗液，每3 d化验1次脑脊液，了解有无颅内感染。一般置管后切口脑脊液漏即逐渐减少，持续引流7～10 d后，切口牢固愈合，闭管24 h，无脑脊液漏出及其他情况后拔除引流管。因超过11 d颅内感染率上升，故应严格控制引流时间。总之，持续腰大池、脑室外引流效果肯定，且同腰穿比较更具优势：腰椎穿刺可减轻颅内压力，释放血性脑脊液减轻症状，但频繁操作往往增加患者痛苦，引起患者抵触，同时也增加椎管内感染的风险。而腰大池或脑室持续外引流则避免出现上述问题，操作相对简单，一般只需进行单次穿刺操作就能达到良好的引流效果，能明显缩短疗程，对缩减住院时间及节省住院费用方面亦有良好效果。

持续腰大池或脑室外引流过程中最常见的并发症是感染，本组患者均经严格无菌技术操作及静脉预防性应用抗生素，无切口或颅内感染病例发生。而张力性气颅及头痛、恶心、呕吐等症状，多是因为引流速度过快、引流量过多，造成大气压明显高于颅内压所致。所以在腰大池或脑室外引流操作中对脑脊液引流速度及每天总量应注意调控，以避免低颅压性症状的产生。一般控制引流速度在10～15 mL/h，200～350 mL/d。尤其在腰大池引流过程中，对引流不畅情况可能与脑脊液中高蛋白、小血块阻塞，引流管位置过深、过浅或发生扭转有关，及时查找原因，可通过更换引流管、穿刺点以及调整引流管深度位置加以解决。对部分患者可能出现的神经根痛症状多轻微，拔除引流管后即可消失，无需特殊处理。

3.2.3 脑脊液漏其他相关治疗 颅脑术后发生切口脑脊液漏，还需加强抗感染及全身支持治疗。脑脊液切口漏可发生逆行性感染，术后需常规使用抗生素，监测血常规及脑脊液。应针对性选用抗生素，除了根据病情选用临床常见细菌感染的抗菌药物外，还要注意其透过血脑屏障的能力。注意加强营养，保证每日能量需求及供给平衡，保证患者每天热量在6 276～8 368 kJ(1 500～2 000 kcal)。注意监测电解质情况，必须提供足够的维生素，如维生素C、维生素B1、维生素B12等。能口服患者还可适量服用维生素A、维生素D、复合维生素B及烟酸等。注意补充锌、铁、铜、镁等多种微量元素，促进胶原蛋白形成。氧疗能提高动脉血氧饱和度，改善脑代谢，减轻脑水肿，能在一定程度上降低切口张力，故可促进伤口愈合。对气道不畅，存在喉头水肿、深度昏迷的舌后坠、消化道液误吸的患者，应尽早行气管切开，以维持呼吸道通畅，防止肺部感染。吸痰时动作轻柔，尽量避免剧烈咳嗽使颅内压突然增高，造成修补硬脑膜破裂。对糖尿病患者应注意监测血糖，合理选用降糖药物，多应用胰岛素控制血糖，确保血糖平稳。合理应用肾上腺皮质激素，充分了解其适应证及禁忌证。肾上腺糖皮质激素能提高人体的应激能力，改善脑毛细血管的通透性，维持血脑屏障完整，对防止和减轻脑水肿有较好的作用。但其亦降低机体防御功能，促进淋巴及皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成及肉芽组织生成，延缓创口愈合，长时间使用还可造成感染扩散。故尽量减少肾上腺糖皮质激素用量及缩短使用时间，加强基础护理，监测生命体征变化，保持受压部位皮肤清洁干燥。保持大便通畅，患者长时间卧床，胃肠蠕动慢，可酌情加用胃肠动力药物及润肠通便药物。对意识清醒患者做好心理护理及解释工作，患者对每天引出的血性脑脊液可能存在恐惧心理，应告知其血性脑脊液类似于血浆，人体每天均可产生，避免精神紧张。对躁动患者加强护理，适当应用镇静剂等。

综上所述，为早期处理脑脊液漏口并行腰大池连续引流或脑室外引流术等综合处理措施创伤小，操作简单易行，可减少切口及颅内感染等严重并发症的产生和缩短治疗周期，可有效治疗脑脊液切口漏，使大部分患者避免了再次开颅手术修补的痛苦，该方法较单纯漏口缝合或持续外引流疗效更为肯定，尤其适合在基层医院推广。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.016

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1008-8849(2014)13-1407-03

2013-09-04