腹腔镜下保留脾脏胰腺体尾部切除术的应用价值

汤万荣

(广东省江门市中心医院，广东江门529000)

胰腺处于腹膜后位，其毗邻脾血管和肠系膜血管以及各重要脏器，因此有一定手术难度。以往腹腔镜下胰腺手术多局限在晚期胰腺癌和囊肿引流等手术［1］，但是随着操作技术的成熟以及存在仪器的改进，很多医院可以实施腹腔镜下胰体尾切除术。鉴于胰体尾与脾门的特殊关系，临床上一般都是将胰体尾与脾脏看作一个整体。在实施胰体尾切除的时候，大多与脾脏同时切除。近年来临床发现脾脏具有抗感染、抗肿瘤以及免疫功能，此外还可储存Ⅷ因子，故实施胰尾切除之时尽量保留脾脏成为手术共识［2］。本研究主要探讨保留脾脏的腹腔镜下胰体尾切除术的临床应用价值，并与切脾手术比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月—2012年6月在我院普外科行胰体尾切除术的患者22例，其中男10例，女12例;年龄19～69(53．6 ±3．5)岁;体质量指数 23 ～36．3(24．3 ±1．3)kg/m2;CT显示肿瘤直径为3～11(4．2±1．1)cm;原发疾病:胰腺癌3例，转移性胰腺癌2例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺囊肿14例，浆液性腺瘤1例。以数字法随机分成2组:观察组9例，男4例，女5例;年龄19～68(52．9±1．8)岁;体质量指数(23．2 ±0．8)kg/m2。对照组13 例，男5 例，女8 例;年龄20 ～69(53．8 ±0．7)岁;体质量指数(24．7 ±1．5)kg/m2。2组患者性别、年龄、体质量指数、肿瘤直径等一般资料比较差异无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组患者均在全身麻醉气管插管下完成手术治疗，术中患者取仰卧位，并将左侧垫高15～30°，左臂上抬并固定于麻醉架上，操作者位于患者左侧，选择脐上缘切开置入充气孔建立气腹，并置入观察镜头，在左锁骨中线下方肋缘处切开约2 cm穿刺孔置入主操作鞘卡，于右侧腹直肌外缘肋缘下行0．5 cm穿刺孔置入另一操作鞘卡，同时选择左侧腋前线肋缘下2 cm处行0．5 cm穿刺孔置入第三个操作鞘卡，并根据术中情况，可加行剑突下穿刺孔置入鞘卡，常规建立气腹后，使用脐上穿刺孔置入镜头观察全腹腔情况，使用超声刀以及双极电凝对胃结肠韧带以及胃脾和脾结肠韧带进行切开。胃短血管实施离断，充分暴露胰腺体尾部，钝性分离胰腺上缘直至充分游离脾动脉，注意防止损伤脾动脉，此后分离胰腺下缘及其背侧，超声刀离断胰腺和脾脏之间的分支血管，悬吊胰颈后离断胰腺，注意保证脾脏和脾动、静脉的完整性，使用特制标本袋取出离断的胰腺体尾部标本，放置引流管后缝合伤口，术毕。对照组同样在全麻下完成手术，术式则选择腹腔镜下脾胰腺体尾联合切除术，进腹方法同观察组，首先寻找脾动脉的起始部位进行分离和结扎，并剪开胰腺下缘的腹膜，直至分离至胰腺后下方，仔细分离脾静脉至脾静脉末端与门静脉主干分解处，充分游离后结扎并切断脾静脉，显露胰腺后方并对胰腺颈部实施离断。切除面控于两个脾静脉断端中部。将已去血供的胰尾以及整块脾脏从右往左分离，对脾动脉另扎一道后进行切断。比较2组患者术中情况以及并发症发生情况。

1.3 统计学处理 以SPSS 13．0统计软件对所得数据进行分析，计量资料数据以¯x±s表示，2组间均数的比较使用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者均一次手术成功，且恢复良好。2组手术时间、术中出血量、术后下床时间和术后住院时间比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)，见表1。2组均未出现胰漏、脾梗死、腹腔感染等并发症。

表1 2组手术情况比较(¯x±s)

3 讨 论

保脾腹腔镜下胰尾切除术是一类复杂技术，手术获得成功的重点在于术者高超的腹腔镜下操作技术以及丰富的胰腺术式经验［3］。手术时应打开胃结肠韧带和脾胃韧带，充分显露胰体尾部，必要时可分离脾结肠韧带，此存在能使胰体尾周围解剖关系清晰，便于手术操作，避免损伤邻近脏器［4］。对胰腺的上缘游离时要充分暴露脾动、静脉，以能更好地避免和减少术中出血［5］，尤其是在有发生损伤脾动、静脉可能的时候，或者一旦出现术中大出血，更便于钳夹脾动脉止血利于中转开腹［6］。在对脾静脉实施分离时，动作务必轻柔，可用一块小纱布实施钝性分离，这样可有效减少脾静脉被撕裂风险，之后离断脾动静脉，并游离脾脏，使用切割闭合器对胰颈部进行离断，此时用血管吊带利于切割闭合器完整横穿胰腺［7］，防止误伤胰周组织，保证胰断端已完全闭合，亦可避免误伤患者脾动、静脉。在切割闭合器离断胰腺后，应对胰腺断端进行再次仔细检查，避免遗漏小出血点。对于未完全夹闭的胰管组织，可以使用丝线进行腹腔镜下缝扎术［8］。取标本时，应以无菌手套抑或是专用引流袋置入标本之后取出，如此可防止取出标本时接触患者腹壁而导致交叉感染，还能防止胰腺组织碎屑掉入腹腔而引起无菌性炎症［9］。在手术完成后应该严密观察患者腹痛改善情况，并监测体温变化，一旦怀疑脾梗死，需立即行彩色多普勒检查，明确脾脏血流和形态变化［10］。本观察结果显示，2组均一次手术成功，且恢复良好，表明2种术式的疗效基本相当，由于手术措施得当，2组均未出现胰漏、脾梗死、腹腔感染等并发症，与文献［11］报道结果相符。

值得注意的是，脾动脉离断后，脾脏体积也会减小，质地变得较松软，有助于显露，并且减少了血液的丢失，控制了脾脏血流后，使其“去血供”或是“减血供”，剥离时出血少。同时对胰组织实施切除后，可对胰创面进行生物蛋白胶喷涂。以四周大网膜进行覆盖，胰床放置好引流管，手术完成后需确保引流管通畅。术后需禁食，时间约为1周。因为该术式为患者保留胰头和十二指肠，若过早进食，则食糜会刺激患者十二指肠生成肠道激素，引发胰液分泌增加，促使胰管压力变大而有胰漏可能。本研究显示2组手术时间、术中出血量、术后下床时间和术后住院时间差异均无统计学意义，表明保脾手术和切脾手术疗效基本一致，术中情况没有明显差别，与丁向民等［12］报道一致。这是因为手术中对肿瘤右侧胰组织进行离断是全部手术的重点和难点。此过程中需要严格保护好切缘右侧腹腔干动脉和肠系膜上动、静脉及门静脉，同时脾动脉和脾静脉实施分离也于此步骤完成。更何况在胰床上对胰腺实施游离并非易事，此时术者往往不得不以器械钳夹对患者胰腺组织进行反复牵拉，容易导致健侧的胰组织损伤以及瘤侧相应肿瘤细胞产生播散。此外，由于胰腺器官解剖结构较为复杂，且与脾血管联系紧密，通常在术中对脾血管实施游离会花费较长时间，加之巨胰腺的血供非常丰富，在游离时极易有出血症状，此类因素均是腹腔镜手术无法体现临床优势的原因［13－14］。因此对脾脏原血供进行保留比较理想，若要游离患者脾动静脉，则手术难度较大，容易损伤脾血管最终引起大出血。手术重点在于分离胰腺时，怎样成功保护患者脾血管，亦即怎样成功分离出脾血管和胰体尾。通过本文研究笔者认为:相对于切脾手术，对胰体尾部肿瘤行腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术能更好地保留患者免疫功能和造血功能，减少患者生理改变，且并未增加术后并发症，有条件的医院可以推广开展。

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