不同剂量氯吡格雷对PCI术后血小板反应不全急性冠脉综合征患者疗效的影响

芦俊峰，程 功

(1．西安北车医院，陕西 西安710086;2．陕西省人民医院，陕西西安710068)

急性冠脉综合征(ACS)包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。近些年来由于各种因素的影响，ACS的发病率明显提高，患病年龄也呈年轻化趋势［1］。在治疗中，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是主要的方法之一，但支架内血栓形成和再狭窄却制约了PCI的进一步发展，主要原因在于活化的血小板会聚集、黏附在损伤的血管壁［2］。有研究表明抗血小板治疗可以有效减少ACS患者发生缺血事件达25%，联合阿司匹林和氯吡格雷可以预防PCI术后亚急性支架由血栓形成和减少非ST段抬高心肌梗死的发生［3－4］。然而冠心病患者人群中存在血小板对氯吡格雷的反应性不同［5］。本研究观察了不同剂量氯吡格雷对PCI术后伴有血小板反应不全的ACS患者疗效的影响，探讨最佳剂量的应用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2009年10月—2013年1月收治的ACS患者80例，均符合ACS诊断标准和血小板反应不全的诊断标准(治疗前血小板聚集率减去治疗后血小板聚集率＜10%为无反应者);计划早期接受PCI治疗及应用负荷剂量氯吡格雷治疗;无严重并发症与精神疾病;患者知情同意。根据入院顺序分为2组:治疗组40例，男21例，女19例;年龄(56．63±4．25)岁;疾病类型:不稳定型心绞痛25例，非ST段抬高的心肌梗死10例，ST段抬高的心肌梗死5例，合并糖尿病8例，高血压20例，其他3例，有既往病史12例。对照组40例，男20例，女20例;年龄(57．62 ±5．12)岁;疾病类型:不稳定型心绞痛24例，非ST段抬高的心肌梗死12例，ST段抬高的心肌梗死4例，合并糖尿病9例，高血压21例，其他4例，有既往病史11例。2组患者年龄、性别、疾病类型、合并疾病与既往病史对比均无显著性差异(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者给予常规PCI，采用股动脉穿刺路径，Seldingers穿刺技术，注入普通肝素3 000 IU。造影显示全部病变情况后，给予支架置入，所有操作均由同小组成员完成，根据病变决定直接置入支架或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后置入支架并尽可能完全重建血运。对照组:术前给予负荷剂量的氯吡格雷300 mg，术后75 mg/d，同时给予硝酸酯类、低分子肝素、阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂等治疗。治疗组:术前给予负荷剂量的氯吡格雷600 mg，术后150 mg/d，余同对照组。2组维持量氯吡格雷在术后连续用30 d。

1.3 观察指标 所有患者在服用氯吡格雷前及术后第1天、第7天静脉采血检测血小板聚集率，采用LBY－NJ4血小板聚集仪(北京普利生仪器有限公司生产)进行测定，采用比浊法。所有患者在术后30 d进行随访，主要观察心脏主要不良事件发生情况，包括死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、出血情况等。

1.4 疗效评定标准 显效:治疗后临床症状消失，术后靶血管残余狭窄≤10%;有效:治疗后临床症状基本改善，术后靶血管残余狭窄≤20%;无效:未达到上述标准。

1.5 统计学处理 采用SAS 12．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，对比采用独立样本的t检验与方差分析，计数资料的比较采用卡方检验、双侧检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后血小板聚集率比较 2组用药后血小板聚集率都有明显下降(P均＜0．05);在术后不同时间点，组内与组间对比均有显著性差异(P均＜0．05)。见表1。

2.2 临床疗效 治疗组有效率明显高于对照组(P＜0．05)，见表2。

表1 2组不同时间点血小板聚集率比较(¯x±s，%)

表2 2组疗效比较 例

2.3 随访观察 所有患者术后随访30 d，均无死亡情况发生，但治疗组的心肌梗死、靶血管血运重建和出血等总体并发症发生率(5%)明显低于对照组(15%)(P＜0．05)，见表3。

表3 2组随访心脏主要不良事件发生情况 例

3 讨 论

ACS的病理生理机制在于冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠状动脉内皮受损，使得血小板聚集性增强，迅速形成血小板性血栓及纤维素性血栓，从而引起疾病的发生［6］。正常状态下，血小板既不会黏附于血管内皮也不会被激活，然而暴露于血流中的受损内皮或破裂的斑块却能诱导血小板的黏附、活化和聚集［7］。ACS患者血液多处于高凝状态，PCI治疗过程中易产生微血栓，导致栓塞性前向血流减慢。而血小板的储存颗粒中含有大量ADP，ADP对血小板聚集作用通过细胞膜表面特殊受体实现，ADP可引起血小板聚集［8］。因此血小板聚集功能的检测和应用，可为ACS的发病和发生机制研究提供有效的资料。抗血小板治疗可以有效减少血栓形成疾病患者不良血管事件的发生。

本研究入选的患者均是血小板对氯吡格雷反应不全者，这部分患者大多伴有各种危险因素，尤其糖尿病、高血压、既往病史等是易致血栓形成的危险因素，有着更高的动脉粥样硬化血栓形成倾向及PCI术后血栓形成的高风险。

氯吡格雷属于噻吩吡啶类抗血小板药物，其活性代谢产物可选择性并不可逆的与ADP受体P2Y12结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶(AC)的抑制作用，进而抑制血小板聚集［9］。已有大量临床试验证据表明氯吡格雷和阿司匹林联合双重抗血小板治疗较单独应用阿司匹林预防冠心病血栓事件的作用效果明显，但是尚缺乏大规模的临床试验研究证实［10－11］。Bhatt等［12］研究显示常规负荷剂量的氯吡格雷300 mg预治疗并不能充分抑制血小板活性，600 mg负荷量可进一步降低PCI围术期不良事件发生率。Angiolillo等［13］报道氯吡格雷600 mg对PCI手术有保护作用，从而为介入治疗前高剂量抗血小板制剂预防心脏不良事件提供了科学依据。本研究显示，2组术后不同时间点血小板聚集率比较均有显著性差异，且治疗组的有效率高于对照组。术后随访30 d，治疗组总体并发症发生率明显低于对照组。提示高剂量氯吡格雷可以更加有效地抑制血小板聚集，提高治疗有效率，并且改善随访的预后，更适合于对血小板反应不全的ACS患者。

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