保留脾脏的胰体尾切除术26例临床分析

徐彪铭 肖科 邓顺 胡平胜 罗建红 欧阳永忠 姜小清 李俊军 贺卓 王敬晗 费书珂 尹彬 左朝晖

1南华大学衡阳医学院 湖南省肿瘤医院研究生协作培养基地，衡阳 421001；2中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院胃十二指肠胰腺外科，长沙 410013;3海军军医大学第三附属医院胆道一科，上海 200438

脾脏是机体重要的免疫器官，脾切除后可能会引起脓毒症、免疫功能降低、血小板和白细胞增多等术后并发症[1]。胰腺体尾部与脾脏及脾动静脉有着紧密的解剖关系，胰体尾切除术在操作过程中容易损伤脾动静脉，因此保留脾脏的胰体尾切除术有较大难度，但该术式对患者预后具有重要意义，目前已逐渐成为胰体尾部良性病变的首选。本课题组对26例无法行摘除术的胰体尾部良性和交界性肿瘤患者行保留脾脏的胰体尾切除术，取得了较好的疗效，现报道如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2011年6月至2021年6月间中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院收治的21例及海军军医大学第三附属医院收治的5例行保留脾脏的胰体尾切除术患者的临床资料。26例患者中男性16例，女性10例，年龄46(28～77)岁。肿瘤平均长径3.2(1.0～8.2)cm，血肿瘤标志物检测均为阴性。术前经B超、CT及MRI检查均显示胰腺体尾部占位，考虑良性可能。根据患者具体情况行开放性胰体尾切除术或腹腔镜下胰体尾切除术。

2．手术方法：行剖腹手术的患者取上腹正中切口或左上腹肋缘下切口，在胃网膜血管外切断胃结肠韧带、部分脾胃韧带及部分脾结肠韧带。将胃翻转向上，尽可能显露出胰腺的体尾部及肿块位置。术中经冷冻切片快速病理检查以明确肿块的性质。进而切开胰腺下方的后腹膜，寻找胰腺与脾静脉间的平面，从胰腺头侧向尾侧分离出脾静脉，结扎脾静脉周围的胰静脉回流支。充分显露结肠的血管、肠系膜上动静脉和脾动脉，从后面分离出带脾动静脉的胰体尾部，从脾门处游离出胰体尾，结扎胰周血管，将胰尾与脾血管于脾门处分离开来，切开胰腺上缘的后腹膜，游离脾动脉直到拟切断的位置。根据情况决定行Kimur法(保留脾动静脉)或Warshaw法(切断脾动静脉)的保脾胰体尾切除术。用左、右食指由胰腺上下缘轻柔进入胰腺的后方，继而钝性分离残余的组织, 左、右食指会合后可充分将胰体与脾动静脉分离开来。以血管吊带悬吊脾动脉和静脉，由胰体尾部至脾门处分离脾血管，完整切除胰体尾，并观察脾脏的血运。

行腹腔镜手术的患者脐下取1 cm的切口置入穿刺套管造气腹，气腹压为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分别在剑突下方2 cm处置入5 mm的Trocar及右锁骨中线脐上方3 cm处置入15 mm的Trocar作为主操作孔，左腋前线和肋缘交点下方2 cm处置入12 mm的Trocar及左腋前线脐上方3 cm处置入5 mm的Trocar作为辅助操作孔。首先用超声刀尽可能打开胰腺的上下缘被膜，于胰腺上缘搏动最为明显的位置找到脾动脉，于胰腺下缘找到脾静脉，继而游离出脾动、静脉。充分游离出胰腺体尾部，用可吸收夹夹闭脾动、静脉汇入胰腺的分支血管，直到胰尾和脾门完全分离。用切割闭合器或超声刀在距离肿瘤边缘2 cm 处切断胰腺。手术过程中保护好脾动脉和脾蒂的血管，术后复查脾脏CT。若出现大出血且难以止血时，可行切除脾动静脉的保脾手术，但要注意保护好胃后、胃短和胃网膜左血管。密切观察脾脏的颜色变化，如脾脏缺血明显，应放弃保脾手术。

二、结果

26例患者中18例行开放性胰体尾切除术(图1A～1D)，8例行腹腔镜下胰体尾切除术(图2A～2D)。15例患者保留脾动静脉，11例切断脾动静脉。病理结果示胰腺囊腺瘤15例，无功能性胰岛细胞瘤8例，胰腺真性囊肿2例，胰腺癌1例。

图1 开放性胰体尾切除术患者。CT示胰尾部巨大肿块(1A)；保留脾动静脉和脾脏的胰体尾切除术野(1B)；病理结果示实质性假性乳头状瘤(1C ×200)；术后1年腹部CT示脾脏血运无异常和萎缩(1D)

图2 腹腔镜下胰体尾切除术患者。CT示胰体尾部肿块(2A)；腹腔镜辅助下保留脾脏的胰体尾切除术(2B)；病理结果示胰腺黏液性囊肿(2C)；术后3个月CT示脾脏血运无异常和萎缩(2D)

本组手术平均时间为3.8(3.5～5.6)h，术中平均出血量310(180～810)ml，术后血小板平均计数120(80～310)×109/L，平均住院11(9～27)d。术后并发症发生率为34.62%(9/26)，其中胰瘘7例(26.92%，B级6例，C级1例)，肺部感染1例，切口感染1例。胰瘘患者腹腔引流液每天平均量90(10～400)ml，引流液胰淀粉酶均为正常值上限3倍以上。4例拔管痊愈出院，3例带管出院，分别在出院后28、30、35 d拔管。无围术期死亡。出院后随访3～4个月，脾脏B超及血常规检查结果均正常。目前手术患者均健在，无肿瘤复发。

讨论脾脏具有造血、滤血、抗感染和抗肿瘤等作用[2]，切除脾脏可能会导致血液处于高凝状态，血小板计数升高，从而增加患者门静脉血栓形成的风险，也会引起机体免疫功能降低，从而增加术后感染风险；而保留脾脏的胰体尾切除术能让大部分患者从中受益，而且能有效避免脾切除引起的并发症[3]，因此，越来越多的外科医师对胰体尾良性病变患者优先选择行保脾胰体尾切除术。

胰腺体尾部和脾脏毗邻，脾动脉行走于胰腺后缘或胰腺实质内，脾静脉嵌合于胰腺实质内，接纳各静脉支的回流，因此对胰体尾部肿瘤行开放或腹腔镜保留脾脏和血管的胰体尾切除术难度大。20世纪90年代Kimura等[4]报道了保留脾脏的胰体尾切除术，认为这一术式对胰腺远端良性病变是安全有效的[5]。目前被广泛认可的有两种方法，即保留脾动静脉的保脾胰体尾切除法(Kimur法)和切断脾动静脉的保脾胰体尾切除法(Warshaw法)，这两种术式主要适合良性肿瘤和交界性肿瘤[6]。Kimura法提倡保留脾脏自身的血供，但此术式需游离脾动静脉，会增加手术难度，而且手术过程中容易损伤脾动静脉引起大出血。Warshow法离断脾动静脉而保留胃短血管，脾脏的血供由胃短血管和胃网膜左血管提供，此术式不需要游离脾脏血管，从而避免因此而导致的大出血。Warshow法对有胰体尾占位性病变侵犯压迫脾动静脉的患者有较大的临床应用价值, 但是切断脾动静脉会增加术后脾梗死的发生率。

笔者认为，保留脾脏的胰体尾切除术主要适用于无法行剜除手术、且无血管及周围脏器侵犯的胰腺体尾部良性和交界性病变。保留脾脏的胰体尾切除术对部分早期胰腺癌患者也有一定的手术指征。对于儿童和青少年，应优先考虑保留脾脏的胰体尾切除术，以有效避免脾切除术后感染的发生。本研究对19例良性病变、6例交界性肿瘤和低度恶性肿瘤、1例早期胰腺癌患者均行保脾胰体尾切除术。目前，胰体尾恶性肿瘤是否行保脾手术仍存在争议，大部分研究者认为胰体尾恶性肿瘤是保脾手术的禁忌证，行胰体尾切除术时也应切除脾脏[7]。但Sun等[8]认为，全面评估患者情况后，部分胰腺癌患者可选择行切除脾动静脉的保脾手术，但需完整保留胃短血管和胃网膜左血管。Balcom等[9]认为，在不直接累及脾的恶性肿瘤中，保留脾的胰体尾切除术可能是更好的选择。笔者认为，对于未侵犯脾血管和脾脏且无淋巴结转移的肿瘤长径<2 cm的早期胰体尾癌，也可首选切除或不切除脾动静脉的保脾胰体尾切除术。

Song等[10]认为Kimur法充分保证了脾脏的血供，脾坏死和脓肿发生率明显下降，符合解剖生理，但手术难度大，对手术者操作要求较高。Wang等[11]认为Warshaw法相对简单，手术时间相对较短且术中出血量相对较少，这种术式需切断脾动静脉而保留胃短血管和胃网膜左血管，但也可能会因为侧支循环血供不足而引起脾坏死或脾脓肿。本组11例患者采用了Warshaw法，无患者出现脾坏死。因此，只要术者掌握了脾动静脉及脾门的解剖知识，术中显露脾动静脉及其分支，操作细致轻柔，该术式是安全可行的[12]。若出现肿瘤直接侵犯脾血管；脾血管走行于胰腺背侧且被胰腺实质包裹难以分离；炎症细胞浸润导致脾血管和远端胰腺分界不清，则不宜选择Kimur术式，可考虑选择Warshaw术式。

近年来，腹腔镜器械和腹腔镜技术等微创技术快速发展，微创下切除或不切除脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术已成为治疗胰体尾部良恶性肿瘤的趋势。微创保脾胰体尾切除术具有微创、保脾和快速康复等优点，已被大部分外科医师和患者认可，逐渐成为胰体尾良性病变、交界性肿瘤和低度恶性肿瘤的标准治疗术式[13-14]。本组26例中8例行腹腔镜辅助下保脾胰体尾切除术，其中2例中转开腹。胰瘘、术后感染和脾梗死是保脾胰体尾切除术的常见并发症，其中胰瘘的发生率约为17.32%[15]。Peng等[16]认为，导致胰腺远端切除术后胰瘘发生的危险因素有胰腺质地柔软、体重指数较高、输血、术中大量失血和手术时间长。本组术后胰瘘发生率为26.92%，发生胰瘘的原因主要是主胰管和胰腺断端的处理不妥。Jiang等[17]研究认为，充分引流、营养支持、抗感染及生长抑素的使用是治疗胰瘘的有效措施。笔者认为，对胰腺断面处理应使用主胰管缝扎和间断褥式交锁缝合胰腺断面，连续缝合后壁在两针之间不留空隙；腹腔镜辅助下可予倒刺线连续缝合，既可防止出血，又可缝闭副胰管和纤细胰小叶管；关腹前仔细观察脾脏表面血运，妥善固定；同时将大网膜缝合定于胰腺断面上，将脾动静脉隔离(游离大网膜围脖包绕隔离法)，可有效防止胰瘘腐蚀脾动静脉。

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