纳美芬不同给药时机对全麻下腹腔镜全子宫切除术后苏醒期躁动的影响

何鞠颖，曹 蓉，彰 宁

（成都市妇女儿童中心医院麻醉科，四川 成都610031）

腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是一种在腹腔镜下离断子宫周围的韧带、血管及阴道壁组织，使子宫切除后从阴道取出，并在腹腔镜下缝合阴道断端的手术方式［1］。采用腹腔镜进行手术具有安全性高，出血量少，术后疼痛轻，恢复快［2］。但术中的体位特殊、高CO2气腹及疼痛等刺激引起的强烈应激反应，会对机体产生不良影响［3］，并增加术后躁动的可能。全身麻醉的优点在于采用机械通气，呼吸参数可调整，能适当的过渡通气，减少PaCO2值的升高，使酸中毒减轻，有效避免PaO2下降，既有利于维持适当的麻醉深度和有效通气又可避免膈肌运动，便于手术操作［4］，已经成为这类腔镜手术的麻醉首选。盐酸纳美芬可用于抗昏迷、休克，解除中枢性呼吸抑制、麻醉复苏等［5］。我院对腹腔镜下全子宫切除术的患者在什么时机给予纳美芬，既可以安全复苏，又可以减少苏醒期的躁动做了分组对比，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择全麻下行TLH术的患者90例，ASA1～2级。随机分为麻醉停药前5min纳美芬组（A组），麻醉停药时纳美芬组（B组），麻醉停药后5min纳美芬组（C组），每组30例，术前心肺功能及各项生化检查无异常。

1．2 方法 禁食8～12h，术前30min肌注鲁米那0．1g和阿托品0．5mg。入室后常规监测心电图、无创血压、手指血氧饱和度（SpO2），22G留置针建立静脉通道，输入乳酸钠林格注射液。诱导前常规面罩吸氧3min。诱 导 药 物：咪 唑 安 定 40μg／kg、舒 芬 太 尼0．3μg／kg、顺 式 阿 曲 库 铵 1．5mg／kg 和 丙 泊 酚1．6mg／kg，给药5min后行气管插管。麻醉维持：2%七氟醚（氧流量2L／min）吸入，瑞芬太尼0．13μg／（kg·min）微量泵注。I∶E＝1∶2，VT＝10ml／kg，调节呼吸频率使PETCO2维持在4．7～6．0kPa。气腹压维持在1．5～1．8kPa，术中间断给予顺式阿曲库铵，术毕时顺式阿曲库铵停药大于40min。分别在麻醉停药前5min（T1）、麻醉停药时（T2）、麻醉停药后5min（T3）三个时间静脉注入纳美芬0．25μg／kg（由专人稀释至5ml），A组于T1时静注纳美芬，B组于T2时静注纳美芬，C组于T3时静注纳美芬，各组其他两个时间段分别给予同等容量（5ml）的生理盐水。

1．3 观察指标 麻醉维持时间、停药后呼吸恢复时间（每分钟呼吸次数＞10）、拔气管导管时间（min）、拔管时镇静－躁动（RASS）评分、拔管后10min呼吸次数（次／分）、拔管后10min疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scule，VAS评分）。镇静－躁动评分（Rich－mond Agitation－Sedation Scale，RASS）［6］见表1。

表1 镇静－躁动评分标准Table 1 Richmond agitation－sedation scale

1．4 统计学分析 采用Excel统计分析数据，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 三组之间两两比较 各组患者年龄、体重及麻醉维持时间差异均无显著性（P＞0．05），见表2。

表2 三组患者的一般情况比较Table 2 Comparison of the general situation of the three groups

2．2 A组与B组相比较，停药后呼吸恢复时间（每分钟呼吸次数＞10）、拔管时间（min）及拔管后10min呼吸次数（次／分）差异均无显著性（P＞0．05）；而拔管时镇静—躁动评分情况及疼痛程度评分（VAS评分）差异均有显著性（P＜0．05），B组的躁动发生情况明显少于A组，A组的术后10min疼痛明显高于B组。B组与C组相比较，拔管时镇静—躁动评分情况及疼痛程度评分（VAS评分）差异均无显著性（P＞0．05）；停药后呼吸恢复时间（每分钟呼吸次数＞10）、拔管时间（min）和拔管后10min呼吸次数（次／分）差异均有显著性（P＜0．05），B组比C组呼吸恢复时间和拔管时间均更短，B组的呼吸恢复情况明显好于C组。A组与C组相比较，拔管后10min呼吸次数（次／分）、停药后呼吸恢复时间（min）和拔管时间（min）差异均有显著性（P＜0．05），A组比C组呼吸恢复情况更好，呼吸恢复时间和拔管时间均更短；拔管时镇静—躁动评分情况及疼痛程度评分（VAS评分）差异均有显著性（P＜0．05），A组的躁动发生情况明显多于C组，且A组比C组术后10min疼痛更明显。三组患者麻醉情况比较，见表3。

表3 三组患者麻醉复苏比较Table 3 Anesthesia resuscitation of the three groups

3 讨论

全麻 苏 醒 期 躁 动 （Emergence Agitation／Emergence Delirium，EA）是指患者在全麻苏醒期间的一种不恰当行为，主要表现有：心率加快，血压升高，同时存在兴奋、躁动和定向障碍。目前，EA发生的机制仍不完全清楚。学者对其持不同观点。有学者认为：麻醉药物对中枢的抑制作用消失后，虽然病人的意识已经恢复，但部分麻醉药物的残余作用使大脑皮层与上行网状激活系统高级中枢的功能尚未完全恢复，从而影响人对感觉的反应和处理。

引起躁动的诱因是多方面的，包括：①术前用药：阿托品可致术后定向障碍和躁动不安。改用戊乙奎醚同样不能避免。②麻醉用药：异丙酚、依托咪酯、吸入麻醉药可引起术后躁动。也就是说全麻可以增加术后躁动的可能。③精神状态：术前紧张、行为异常或从陌生的环境突然苏醒。女性患者比男性患者术前更焦虑。④自身的基础疾病：有脑疾患或精神病史者。⑤ 代谢紊乱：低钠血症、透析患者，大量输血输液及低血糖患者。⑥各种不良刺激：包括疼痛、尿潴留、大小便失禁、吸痰、气管导管刺激、缺氧及C02潴留。而腔镜手术容易造成C02潴留。⑦ 其他：感染、肝肾功能障碍、麻醉药残留、年龄小、女性患者等［7］。在耳鼻喉手术中诱导时吸入七氟醚，麻醉维持时持续吸入地氟醚，则麻醉后躁动的发生率明显低于单纯吸入七氟醚麻醉［8］。多数报道证实：大多数的吸入麻醉药都与术后躁动的发生有关。目前的观点认为全麻后的躁动，可能是因为全麻药物对不同部位中枢抑制程度不一致，因而中枢恢复时间也不一致，当大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，而出现了中枢局灶过敏化［9］。Sachdev等［10］通过神经解剖学基础研究，认为躁动不安的产生机制可能是皮层或皮层下神经环路的异常。

全麻苏醒期躁动的危害是多方面的，包括：①交感系统活动性增强，血压升高及内出血的可能性增加。②伤口缝线断裂，气管导管、导尿管以及血管内导管脱落，影响监测和治疗。③意外伤害：包括患者的自伤以及伤害医护人员。④造成麻醉科医护人员工作上的诸多不便［11］。同时，患者全麻苏醒期躁动也可能给医患沟通带来障碍，所以目前，全麻苏醒期躁动被越来越多的麻醉医师和临床医师所重视。

纳美芬是1975年由美国佛罗里达州的Miami制药公司合成生产的一种阿片类受体拮抗剂。作为新一代用于神经保护的阿受体拮抗剂型，其主要作用于μ、κ、α阿片受体，特别是对μ受体具有很强的亲和力，能竞争性抑制拮抗其作用。而且与纳洛酮相比，本品作用于阿片受体的时间较长，生物利用度更高，且不良反应较少，且因其上市时间已将近20年，目前已逐渐成为纳洛酮的替代产品［12］。纳美芬是高选择性和特异性的纯吗啡受体拮抗剂，血浆清除半衰期为8．12～11小时，并具有较好的拮抗阿片类药物所致的呼吸抑制作用，小剂量应用有增强吗啡类药物镇痛作用。而纳美芬作用时间长，可达8小时，一次性静脉注射后完全可以满足全身麻醉后对抗芬太尼类药物的呼吸抑制作用。国内学者的研究表明，在延长期中，纳美芬对阿片类药物的呼吸抑制具有拮抗作用。有报道表明［13］，小剂量的纳美芬可以获得满意的催醒和促进呼吸恢复作用，缩短了术后患者的拔管时间，虽未观察到明显的加强术后镇痛的作用，但也未观察到对抗阿片类药物的镇痛效果。

本文中重点研究全麻下腹腔镜全子宫切除术在不同时间点静脉注入小剂量纳美芬，过早的给予纳美芬（A组）虽然能促进呼吸恢复，但是却增加了苏醒期的躁动；过晚的给予纳美芬（C组）使呼吸恢复延迟；而麻醉停药时（C组）立即给予纳美芬，能够在全麻阿片类药物作用消失之前，拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用，并且不影响阿片类药物的镇痛作用从而较少全麻苏醒期患者的躁动。

4 结论

全麻麻醉停药时静脉注入小剂量纳美芬，能有效减少腹腔镜全子宫切除术患者术后全麻苏醒期躁动的发生，并能促进患者呼吸的恢复。

［1］ 姚书忠．腹腔镜全子宫切除术的应用［J］中国微创外科杂志，2009，（6）：64－65．

［2］ 尚慧玲，李光仪．腹腔镜和全子宫切除术1006例分析［J］．实用妇产科杂志，2006，22（9）：557．

［3］ Ahonen J，Jokela R，Uutela K，et al．Surgical stress index reflects surgical stress in gynaecological laparoscopic day－case surgery［J］．British journal of anaesthesia，2007，98（4）：456－461．

［4］ 黄承志，于伟佳．不同麻醉方法在妇科腹腔镜手术中的临床效果分析［J］．中国现代医生，2009，47（15）：117－118．

［5］ 朱海兵，温预关，黄河清．盐酸纳美芬的药理作用及临床应用［J］．广州医药，2008，39（4）：1－4．

［6］ Sessler C N，Gosnell M S，Grap M J，et al．The Richmond Agitation－Sedation Scale：validity and reliability in adult intensive care unit patients［J］．American journal of respiratory and critical care medicine，2002，166（10）：1338－1344．

［7］ 卢 静，邓小明，曾因明．吸入麻醉与术后躁动［J］．医学综述，2007，13（10）：789－790．

［8］ Mayer J，Boldt J，Rõhm K D，et al．Desflurane Anesthesia After Sevoflurane Inhaled Induction Reduces Severity of Emergence Agitation in Children Undergoing Minor Ear－Nose－Throat Surgery Compared with Sevoflurane Induction and Maintenance：Retracted［J］．Anesthesia ＆ Analgesia，2006，102（2）：400－404．

［9］ 李仁虎，李元海，徐 露，等．1200例全麻患者术后躁动原因分析及防治［J］．安徽医药，2011，15（2）：188－189．

［10］ Sachdev P，Kruk J．Restlessness：the anatomy of a neuropsychiatric symptom ［J］．Australasian Psychiatry，1996，30（1）：38－53．

［11］ 张科军．全身麻醉后拔管期间躁动的原因及处理［J］．中国实用医学研究杂志，2004，3（3）：273．

［12］ 黄海峰．纳美芬临床应用现状［J］．中国社区医师（医学专业），2012，29（14）：9－10．

［13］ 刘 池，周 棱，杜润滋，等．纳美芬拮抗呼吸抑制及增强镇痛作用的研究［J］．实用医院临床杂志，2011，8（4）：66－68．