2例肝移植术后胆道狭窄经内镜置入全覆膜金属支架治疗的护理

金 彦 耿艳侠 王桂杰

（天津市第一中心医院，天津300192）

2例肝移植术后胆道狭窄经内镜置入全覆膜金属支架治疗的护理

金 彦 耿艳侠 王桂杰

（天津市第一中心医院，天津300192）

总结2例肝移植术后胆道狭窄患者实施经内境置入全覆膜金属支架的护理，术前注重患者的心理疏导，术中严格无菌操作，与医生密切配合，进出手术配件尽量保持同步是保证手术成功的关键，术后密切观察生命体征及腹部体征，对可能发生的并发症做到早发现、早治疗。

肝移植；胆道狭窄；全覆膜金属支架；护理

胆道狭窄是肝移植术后的主要并发症之一，对移植物的存活及患者生活质量均有明显影响。目前治疗良性狭窄常用方法包括内镜下球囊扩张和置入胆道塑料支架，但需重复多次球囊扩张和置入一个或多个塑料支架，且需持续治疗12-24个月，给患者经济和心理上造成巨大压力。2011年冀明等[1]研究报道了使用全覆膜金属支架治疗良性胆道狭窄是安全的，且疗效显著。我科对2例肝移植术后胆道狭窄患者采用内镜下全覆膜金属支架置入治疗，效果良好，现将护理总结如下。

1 临床资料

病例1，男性，54岁，肝移植术后4月余，2013年3月10日于我院复查腹部MRCP示:胆管吻合口狭窄，经内镜逆行性胰胆胆造影术（ERCP）、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），术中取出两枚胆色素结石后经内镜鼻胆管引流术（ENBD）引流胆汁，两周后行球囊扩张并放置塑料支架1枚。术后8个月，总胆红素（TBIL）升高至32.6 umol/L，伴巩膜轻度黄染、皮肤瘙痒，再行ERCP，术中十二指肠乳头括约肌开口处未见塑料支架尾端，造影可见支架已移至胆总管内，遂取出塑料支架，可见支架内腔已被泥沙堵塞，术中留置鼻胆引流管，4日后拔出，在胆管吻合口狭窄处放置可取式自膨全覆膜金属支架1枚，胆管狭窄处扩张良好，胆汁引流通畅，5日后复查TBIL降至22 umol/L，无不适主诉，好转出院。

病例2，男性，46岁，二次肝移植术后3年，2013年5月2日于我院复查ALT 796.OU/L，AST 185.2U/L，ALP 339.3U/L，伴皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒，MRCP示：肝门区软组织结节，压迫胆总管近端，至胆总管近端狭窄，予以ERCP治疗，行球囊扩张并放置鼻胆引流管引流，1周后自行从胆道脱出。再行ERCP治疗术中放置可取式自膨全覆膜金属支架，1周后复查ALT 27.2 U/L，AST 18.5 U/L，ALP 148.5 U/L，好转出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理情绪平稳、精神放松对十二指肠乳头有松弛作用，有利于提高手术成功率。病例1患者因肝移植手术已花费巨额费用，且患者本身性格内向，又因长期服用免疫抑制剂导致情绪低落、不善交谈，而且反复多次行ERCP治疗，对其造成的不适感产生了恐惧。责任护士通过积极主动与其沟通，了解其心理状态，解释行ERCP的必要性、详细介绍可取式全覆膜金属支架的优势、术中如何配合医生控制自己的呼吸频率、如何做吞咽动作，以及术后康复的注意事项等，缓解了患者的恐惧心理。此外患者家属能提供必要的经济支持，解除了患者的顾虑。病例2患者目前已接受了2次肝移植手术，虽对所患胆道并发症有一定的心理准备，但对ERCP治疗效果仍心存疑虑。责任护士通过向患者讲解ERCP是治疗肝移植术后胆道狭窄安全有效的方法、金属支架扩张效果是确切的等优点，从而缓解患者焦虑恐惧的心理，使其积极配合治疗护理。

2.1.2 鼻胆引流管的护理2例患者行全覆膜金属支架置入术前，均行ENBD术，目的是减轻扩张的胆管压力、缓解患者临床症状、改善肝脏功能，为下一步金属支架的置入做必要准备。

2.1.2.1 观察长期胆道梗阻的患者胆汁为深黄色或酱油色，置管引流通畅2～4天后颜色渐渐变成淡黄色；同时患者腹胀、黄疸逐渐减轻。梗阻患者置管后，胆汁引流可达400～1 000m L/d，平均500 mL/d。病例2患者置管1周后胆汁引流量逐渐较少至80mL/d，颜色变为草绿色，行胆道造影示鼻胆引流管前端已从胆道脱出，即拔管。

2.1.2.2 护理留置鼻胆引流管期间及时更换固定导管的粘膏，防止脱出；防止引流管打折、保证引流通畅。病例1患者引流出的胆汁含絮状物及泥沙较多，遵医嘱每日给予庆大霉素16万U+糜蛋白酶8 000 IU+生理盐水200mL冲洗，冲洗过程中患者采取半坐位，以保证冲洗顺利，引流顺畅。

2.2 术中配合

2.2.1 协助患者取左侧屈膝卧位或俯卧位，经鼻胆引流管推注造影剂，使胆管显影以确定狭窄部位，从而选择合适型号的胆道金属支架。操作护士先将造影管前端弯曲塑形，以利于插管。使用超滑导丝时将导丝保护套内充满生理盐水，以最大限度发挥其亲水效能。李雯等[2]研究因泥鳅导丝全程附着亲水外膜，亲水涂层能吸附并保存液体，易通过狭窄间隙，比斑马导丝易于插管。观察显示屏待医生将十二指肠镜插至十二指肠乳头处，配合医生将超滑导丝送入十二指肠乳头，从而进入胆道。注意插入时动作轻、稳、流畅，若遇阻力勿强行插入。注意插管成功后在X线监视下快速交换成斑马导丝，使斑马导丝前端越过狭窄的胆管，导出造影管时操作护士送入导丝与医生导出造影管应保持同步，尽量不使导丝前端移位。

2.2.2 全覆膜金属支架置入及释放。将导丝插入金属支架前，操作护士先检查支架是否能释放，一手固定内鞘管保持不动，一手回拉外鞘管，待支架前端有稍许膨出时停止，将外鞘管向前推送，至膨出的金属丝全部进入外鞘管内。注意操作时动作切记轻稳，防止动作粗暴导致金属丝过度膨出不能回收至外鞘管内。在医生送进装有支架的推送器时，操作护士必须与医生同步逐渐后撤导丝，并保持镜下导丝位置固定，同时尽量减小推送器体外部分的弯曲度。X线监视下，推送器上的支架显影先端越过狭窄后至少2 cm，同时还需保证远端位于十二指肠内至少1 cm。根据医生指令，缓慢释放。边释放边调整支架位置，确保上端位于狭窄处上方2 cm以上，下端保持在十二指肠乳头口外1 cm左右。过长易造成食物残渣“挂壁”造成堵塞，过短金属支架膨出后易滑入胆道内，造成支架取出困难。释放支架时，护士要严格遵听医生指令，动作轻、稳、慢，避免一次释放过多，造成支架调整困难，导致置入失败。置入成功后，镜下可见大量胆汁流出或X线下可见狭窄部位以上胆管内淤积造影剂下泻。2.3术后护理术后须严格卧床休息一天，密切观察患者生命体征的变化，并禁食水。术后第1天留取晨起第1次尿查尿淀粉酶，化验结果均在正常范围内，患者即进普食。告知患者禁食水期间用少量水送服必要的免疫抑制剂，如激素、FK506、环孢素等。同时，因术中注气会引起腹胀，给予耦合贴片电脑中频药透治疗，以促进其排气，减轻腹胀。

3 小结

肝移植术后一旦怀疑发生胆道狭窄，应立即行ERCP治疗。术前要注重患者的心理疏导，消除患者的不良情绪，建立相互信任的护患关系。术中严格无菌操作、动作轻稳、缓慢注入造影剂、与医生密切配合、进出手术配件尽量保持同步，是保证手术成功并预防术后并发症的关键。术后密切观察生命体征及腹痛腹胀等腹部体征，对可能发生的并发症做到早发现、早治疗。

〔1〕戴明，王拥军，李鹏，等.全覆膜金属支架治疗良性胆道狭窄的初步研究[J].中华消化内镜杂志，2011，28（12）：668-670.

〔2〕李雯，艾耀伟，周晓亮，等.弯头造影导丝与超滑亲水性软头导丝在内镜胰胆管插管中的对照研究[J].中华消化内镜杂志，2011，28（7）：369-371.

（2013-10-18收稿，2014-02-28修回）

R617

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.015

1006-9143（2104）05-0408-02

金彦（1979-），女，主管护师，本科