覆膜金属支架在移植肾输尿管狭窄中的应用 *

赵海波 徐桂彬 李 逊 何永忠 徐 巍 杨炜青 李协照 陈双星 盛 明 苏郑明 刘 兴 袁耀基

(广州医科大学附属第五医院泌尿外科，广州 510700)

肾移植术后输尿管狭窄是常见并发症[1]，易造成移植肾功能受损，增加移植肾丢失风险，主要治疗方法有再次开放或腹腔镜整形手术、腔内手术治疗[2]。传统的腔内手术包括输尿管扩张(输尿管镜体扩张、球囊扩张等)及内切开(钬激光、电切等)[3]，术后多需要长期留置输尿管支架管(包括双J管、金属支架)以维持输尿管通畅。双J管需要定期更换，且容易发生阻塞、感染、移位、置管不适和结石形成等并发症[4,5]，导致狭窄复发。传统金属支架具有可长期留置、扩张充分及无置管不适等优点，但长期留置可出现息肉增生填塞支架、结石形成及难以取出等并发症[6]。不同类型输尿管金属支架在输尿管狭窄中的使用逐步增加[7～10]，但在移植肾输尿管狭窄患者中的研究资料较有限，了解不同类型金属支架的特性及治疗效果，可为移植肾输尿管狭窄患者的治疗提供参考。本研究回顾性分析2018年12月～2019年10月新型覆膜金属支架(Allium-Medical)治疗移植肾输尿管狭窄7例的临床资料(广州医科大学附属第五医院5例，广州中医药大学金沙洲医院2例)，总结初步经验，探讨其安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男5例，女2例。年龄31～54(41.3±7.9)岁。右移植肾5例，左移植肾2例。首次肾移植6例，第2次肾移植1例。术后2～13(6.7±5.6)月发生移植肾输尿管狭窄。6例表现为尿量减少；1例急性期表现为无尿，行经皮肾穿刺造瘘后留置肾造瘘管缓解梗阻。6例首次诊断输尿管狭窄时血肌酐升高(187～675 μmol/L，正常值<100 μmol/L)，1例肾功能正常(肌酐70 μmol/L)。均行彩色多普勒超声及CT检查，均提示移植肾集合系统扩张、积液，肾集合系统分离25～55 mm。均先行腔内手术，包括内镜下球囊扩张1次4例，输尿管内切开+狭窄扩张1次1例、2次1例，输尿管膀胱吻合口闭锁复通+狭窄扩张1次1例。术前均留置输尿管内支架管(1例经皮肾穿刺造瘘者拔除造瘘管)。术前6例血肌酐正常(70～97 μmol/L)，1例血肌酐升高(455 μmol/L)。在留置输尿管支架管膀胱空虚时行彩色多普勒超声检查，6例移植肾集合系统无扩张，1例中度肾集合系统扩张(肾集合系统分离23 mm)。

病例选择标准：①移植肾输尿管狭窄，经腔内手术，但狭窄改善效果欠佳，需长期留置支架管引流；②对长期留置支架管有不适感，不耐受；③术中造影提示狭窄长度≥5 mm选择植入覆膜金属支架；④排除合并移植肾结石及未能控制的泌尿系感染；⑤肾移植术后规律抗排斥治疗，病情稳定。

1.2 方法

覆膜金属支架(ureteral stent,以色列Allium-Medical公司，国械注进20183460148)由自膨式镍钛记忆合金支架、导管输送系统组成。支架由镍钛合金材料、异丁基三乙氧基硅烷涂层和聚氨酯覆膜制成，用钽作为不透射线标记；导管输送系统由输送器、尿道保护鞘(扩展鞘和扩张芯棒)和配件组成。

覆膜金属支架植入术均至少在内镜下切开或球囊扩张术后1个月进行。全身麻醉2例，硬膜外麻醉5例，仰卧截石位。4例可直接经尿道在输尿管镜下将导丝经输尿管逆行置入肾盂(图1A)；3例逆行置入导丝失败，改行经皮肾穿刺造瘘，从经皮肾通道使用F8/9.8输尿管镜把导丝通过输尿管顺行置入膀胱，再用F8/9.8输尿管镜把导丝从尿道口拉出。输尿管镜下顺行或逆行输尿管造影，明确输尿管狭窄段的位置、长度和程度(图1B)。7例均存在输尿管膀胱吻合口不完全梗阻，梗阻长度5～15 mm，平均10 mm。在导丝引导下置入覆膜金属支架的导管输送系统，置入过程使用X线透视确认位置(图1C)，同时使用输尿管镜观察输尿管膀胱连接处。X线透视及输尿管镜直视下确定覆膜金属支架覆盖狭窄段，固定覆膜金属支架，退出导引鞘，覆膜金属支架从引导鞘内露出、张开并留在原位(图1D)。输尿管镜下行逆行输尿管造影，确认覆膜金属支架节段引流通畅(图1E)。输尿管镜确认覆膜金属支架已膨胀扩张(图2)，留置16F Foley导尿管。

术后第1天拔除导尿管，术后第2天复查KUB、彩色多普勒超声，术后第3天复查血清尿素、肌酐、电解质水平，病情稳定可出院。门诊随访，术后半年内每月一次，以后每3个月随访一次，包括尿常规，血清尿素、肌酐、电解质水平，KUB，彩色多普勒超声，术后3、12个月复查利尿肾图及尿路造影，必要时行经尿道输尿管镜检查。

2 结果

7例输尿管狭窄均位于移植肾输尿管膀胱连接部，狭窄梗阻长5～15 mm，平均10 mm，均顺利植入覆膜金属支架(周径30Fr、长10 cm)。手术时间40～90(63.7±25.0)min。6例术前、术后肾功能均维持正常；1例术前血肌酐455 μmol/L者术后3天降至178 μmol/L。术后第2天复查彩色多普勒超声，6例移植肾集合系统无扩张，1例肾集合系统分离从23 mm降至10 mm；复查KUB，输尿管支架位置良好。围手术期间均未发生并发症。

7例术后随访3～11(6.6±2.6)月。术后3个月均复查利尿肾图及尿路造影，均提示上尿路引流通畅。1例术后3个月移植肾输尿管狭窄消失，覆膜金属支架排至膀胱，行经尿道输尿管镜检查，输尿管通畅，无需再留置输尿管支架管，用输尿管镜经尿道取出覆膜金属支架(图3)。均未发生尿路感染、结石形成、下腹痛等。末次随访6例血肌酐正常(66～95 μmol/L)，1例血肌酐180 μmol/L。

图1 覆膜金属支架植入步骤：A.输尿管镜下经输尿管逆行置入导丝至肾盂；B.逆行造影见输尿管膀胱吻合口不完全梗阻(黑色箭头所指为输尿管狭窄段)；C.置入覆膜金属支架，覆盖狭窄段输尿管(白色箭头所指为覆膜金属支架两端标记)；D.导管输送系统退出后透视，覆膜金属支架覆盖支撑输尿管狭窄段(长线条所指为覆膜金属支架)；E.经输尿管膀胱吻合口处逆行造影，造影剂可顺利通过狭窄段，输尿管引流通畅 图2 输尿管镜检查确认覆膜金属支架膨胀扩张：A.覆膜金属支架远端在输尿管膀胱开口处打开，远端突入膀胱内0.5 cm；B.输尿管逆行上镜可通过覆膜金属支架，镜检见狭窄段已被支撑扩宽 图3 1例术后3个月覆膜金属支架脱落至膀胱(A)，输尿管逆行造影显示无狭窄存在(B)

3 讨论

对于开放或腹腔镜手术风险较大以及一般腔内手术无法解决的移植肾输尿管狭窄，金属支架植入是解决梗阻、保护肾功能较好方式[11]。Salamanca-Bustos等[12]对5例移植肾输尿管狭窄行金属支架植入，平均随访18(4～38)个月，输尿管狭窄均得到有效解决。传统裸金属支架为网状结构，具有良好的扩张效果，但存在刺激尿路上皮过度生长、支架填塞、难以取出等缺点[13,14]，不是治疗良性输尿管狭窄的良好选择。新型覆膜金属支架由镍钛合金金属丝螺旋结构编织紧密包绕而成，与传统输尿管金属支架相比，这种编织结构有利于支架植入和解螺旋后移除；支架的金属表面覆盖一层薄的特殊聚合物，使其成为不渗漏的管道，以防止息肉增生填塞管腔。同时，覆膜金属支架还具有良好的生物兼容性，减少尿液沉渣的附着和感染，抵抗尿液腐蚀。这些特性均有利于覆膜金属支架长期留置，避免以往双J管需反复更换的麻烦。

移位是金属支架植入后并发症之一，尤其是在非纤维化输尿管狭窄中。Bach等[15]对8例移植肾输尿管狭窄植入金属支架(Memokath 051)，其中7例植入后能引流通畅，1例因为梗阻部位严重扭曲，植入后梗阻未能解除，术后1个月后移位，替换成双J管。平均随访55个月，7例均未出现复发性狭窄，其中3例分别在植入金属支架2、8及13个月后排出或取出输尿管金属支架，输尿管狭窄自行消失，无需继续留置支架。本组1例术后3个月覆膜金属支架排至膀胱，内镜检查输尿管引流通畅，无需再留置输尿管支架管；其余6例术后随访3～11(6.8±2.8)月，未见覆膜金属支架移位。基于此，我们认为，支架移位或排出并不总是坏消息，30Fr覆膜金属支架可使输尿管狭窄段充分扩张，扩张稳定后，支架可能移位或排出。长时间留置覆膜金属支架有望使部分患者的输尿管狭窄缓解。Agrawal等[16]认为术后早期金属支架移位可能与球囊过度扩张输尿管有关。因此，我们建议对于非纤维化输尿管狭窄，球囊扩张大小尽量不要超过21F，避免输尿管过度扩张，导致支架在术后早期滑脱。

尿路感染为支架植入后较常见的并发症[17]，尤其肾移植患者长期服用免疫抑制性药物，感染的机会增加。本组7例随访3～11(6.6±2.6)月，未发生尿路感染，我们推测与覆膜金属支架的结构及良好的组织相容性有关，其局部支撑段结构能更为通畅地引流尿液，减少尿路刺激以及感染。同时，覆膜金属支架自膨胀支撑，在患者活动时也不易上下摩擦尿路系统产生不适感。但我们认为，对于存在泌尿系感染者，应严格控制好感染后再放置支架。

矿物质沉淀、结晶附着等情况导致结石形成是镍钛合金金属支架植入后的另一问题[18]。本组7例均未见结石形成，其远期效应还需进一步观察。同时，我们推荐在逆行输尿管镜直视下放置覆膜金属支架，且略突入膀胱(<0.5 cm)，减少结石形成。

综上所述，我们的初期研究结果显示覆膜金属支架治疗移植肾继发输尿管狭窄安全有效。但本组例数少，随访时间短，尚需继续随访并纳入更多病例，以明确长期置管的效果及不良反应。