脑高灌注高危因素患者行颈动脉支架成形术的护理

孙悦华 王 玥 贾子昌 孙心宁 李葆华

(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)治疗颈动脉重度狭窄引起的缺血性脑卒中已广泛开展。CAS术后可出现脑高灌注综合征(hyper perfusion syndrome，HPS)，是最危险的并发症之一，CAS术后1.1%～6.8%的患者可发生脑组织高灌注损伤，造成脑肿胀甚至脑出血[1]。存在颈动脉极重度狭窄、对侧颈动脉重度狭窄或闭塞、侧支循环代偿差、合并难控性高血压等高危因素的患者，HPS发生率可高达14.1%～56%[2]。HPS往往起病隐匿，如不及时发现及纠正，致残率和致死率均很高，如何降低有HPS高危因素患者术后HPS的发生风险是目前临床亟待解决的热点问题。2015年1月～2018年6月我科对36例有HPS高危风险的颈内动脉狭窄行CAS，现将围手术期的护理报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男25例，女11例。年龄45～81岁，(59±9)岁。22例有一过性黑矇症状，片刻后可缓解；14例无明显症状，5例体检发现颈内动脉狭窄(狭窄程度70%～80%)，其余9例为其他科手术为预防麻醉后脑血管意外先转入我科行CAS再回原科进一步治疗。颈内动脉重度狭窄(狭窄率70%～90%)31例，颈内动脉极重度狭窄(狭窄率>90%)5例。左侧20例，右侧16例。收缩压160～180 mm Hg，舒张压60～100 mm Hg。心率60～100次/min。CT灌注(computed tomography perfusion，CTP)+头颈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)显示31例(86.1%)存在脑组织血流量(cerebral blood flow，CBF)降低。术前诊断责任血管区域脑梗死14例，短暂性脑缺血发作(transient ischemia attack，TIA)22例。合并原发性高血压21例(其中难控性高血压15例)，糖尿病17例，有吸烟史16例。

HPS诊断参考Bouri等[3]标准：①接受CAS 30 d内；②有脑过度灌注的临床症状或收缩压>180 mm Hg；③临床症状包括新出现的头痛、癫痫、偏瘫、格拉斯哥评分<15分或影像学示脑水肿及颅内出血的表现；④排除新发的脑缺血、颈动脉闭塞、代谢性以及药物性原因。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 术前HPS高危筛查 我科主管层护士通过与脑血管专业组医生进行专科疾病学习，总结制定了HPS入院评估护理记录模板。主管护士在颈动脉狭窄患者入院时进行既往病史的采集，使用HPS入院评估护理记录模板进行首次护理记录并及时与主管医生沟通，筛选出存在HPS高危因素(颈动脉重度狭窄、极重度狭窄、难控性高血压)的患者，主管护士针对患者的病情特点制定个性化的护理措施:①有原发性高血压、糖尿病合并症及影像学检查等提示为HPS高危患者，入院时护士了解患者日常血压及血糖的控制情况，与医生沟通，告知患者术前血压、血糖控制的范围，积极控制原发病；②调控血压期间注意观察患者头痛、头晕、乏力等症状，并及时进行跌倒风险评估，加强预防跌倒风险安全宣教；③对于颈动脉重度、极重度狭窄患者，术前知识宣讲告知患者术前可能出现的临床表现，如一侧肢体无力，食物不清、头晕、呕吐等，对于有症状的患者，加强安全宣讲，夜间增加巡视次数，床头放置安全标识；④对于合并难控性高血压的患者，每日进行4次血压监测，合理使用降压药物，遵循个体化给药原则，根据患者对降压药物的敏感性及血压波动情况进行个体化给药，使用3种及以上降压药物的患者进行24 h血压动态监测；⑤饮食上控制钠盐和高热量食物的摄入，进食清淡易消化的食物；⑥指导患者充分休息，保证充足的睡眠，同时注意保暖，避免出现受凉、咳嗽等症状。

1.2.1.2 术前心理护理 术前对高危因素患者实施有针对性的健康宣教,应用我院护理部统一焦虑自评量表，评估患者心理状态。对于情绪不稳定患者，加强心理护理，主动给予心理疏导，消除患者恐惧心理，协助患者树立战胜疾病的信心，分享治疗成功的案例,积极配合手术治疗[4，5]，使患者情绪维持在稳定状态。

1.2.2 术中护理 CAS常规在我科介入导管室局部麻醉下进行，导管室护士与病房护士属于同一单元护理团队，统一进行规范化培训。病房主管护士与导管室护士对患者的病情进行有效对接，针对患者具体病情及心理状态，术前进行交接。对于有HPS高危因素的患者，导管室护士提前了解患者日常临床症状、血压控制情况、心理状态等，以便术中注意对患者情绪的安抚，避免恐惧紧张感导致血压增高[6]。对于有HPS高危因素的患者，手术过程中，导管室护士全程密切监测患者血压、心率变化及意识状态，并及时将异常情况反馈给手术医生，并且为患者讲解手术过程，解除患者顾虑及恐惧心理。术中备好阿托品、多巴胺等血管活性药物，进行球囊扩张和支架植入时因刺激颈动脉窦，出现明显的心率及血压急剧降低，此时导管室护士需要与手术医师密切配合，根据具体情况迅速给予备好的相应血管活性药物，维持心率、血压在满意水平。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 病情观察 严密监测患者血压变化，同时密切观察患者临床表现，注意及时询问并倾听患者主诉，如患者术后出现头痛、血压增高、局灶性癫痫、神经功能障碍、兴奋或谵妄、性情改变等高灌注前期症状，第一时间通知手术医生，必要时复查颅脑CT或MRI，辅助判断病情，充分评估病情后，遵医嘱给予脱水、镇静等措施进行治疗。

1.2.3.2 血压管理 术后持续心电监测，与主管医生协同，严格管控血压。血压增高者予亚宁定(盐酸乌拉地尔注射液)静脉泵入进行控制性降压，根据血压变化情况调整泵入速度以精准调控血压，每5 min测量一次，血压平稳后，改为每15～30 min测量一次。另外，关注患者出入量，关注24 h尿量并做好记录，避免因尿储留导致血压升高而引起相关并发症[7]。

1.3 围术期用药

术前均给予双抗药物(拜阿司匹林100 mg qd+波立维75 mg qd)5 d以上，配合他汀类等药物。进行血栓弹力图检查：再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)抑制率>70%、腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)抑制率>30%，以保证双抗效果达标。完善术前常规检查，除外凝血功能异常疾病。术前2～3 h尼莫通3 ml/h持续泵入。术后继续口服双抗药物，监测血压变化，对血压增高者进行控制性降压。

1.4 终点事件的评估

主要终点事件定义为术后30 d内出现HPS或任何原因引起的死亡事件，次要终点事件定义为术后30 d内出现高灌注性脑出血(CT证实的蛛网膜下腔、脑实质或脑室内的出血)。

2 结果

5例发生HPS，最短术后4 h，最长术后3 d(已出院，在家中急骤发病)。2例为男性，年龄分别为63、 58岁，主要表现为术侧额顶颞部头痛，伴有恶心、呕吐，颅脑CT检查提示手术侧脑水肿，给予控制性降压、甘露醇脱水后症状消失。1例女性，67岁，术后8 h出现兴奋、谵妄，经颅多普勒(transcranial Doppler,TCD)超声提示术侧大脑中动脉血流速度超过术前120%，给予小剂量地西泮镇静，亦予适当降压、甘露醇脱水治疗后，症状消失。1例男性，73岁，术后5 h开始兴奋和谵妄，伴有术侧轻度头痛，短时间内快速进展为对侧肢体偏瘫，急诊行颅脑CT检查提示术侧基底节区出血，停用双抗药物，给予甘露醇脱水、营养神经以及康复训练等治疗，出院时患者上肢肌力恢复至Ⅳ级，下肢Ⅱ级。1例男性，74岁，颈内动脉近全闭塞，术后严格将血压控制在110 mm Hg以内，术后第2天下午恢复满意准予出院，出院时主管医护人员详细告知回家后血压管控细节(规律测量血压、按时服用降压药物)及注意事项，但患者出院1天后(术后第3天)在家中出现头痛，短时间内即进入昏迷状态，急救车送至我院急诊，颅脑CT提示术侧大脑半球大量出血并出现脑疝，经商议家属拒绝开颅手术，发病次日死亡。5例临床资料见表1。

表1 5例HPS的临床资料

3 讨论

HPS是CAS围术期最严重的并发症之一，致残、致死率很高，是目前临床上颈动脉狭窄手术治疗的焦点和难点问题。HPS临床表现形式多样，常表现为术侧额颞及眶周搏动性头痛、兴奋或谵妄、局灶性癫痫、神经功能障碍等，严重时可出现高灌注性脑出血、脑疝等灾难性后果。一般在术后数小时至1周内发生，个别患者可在术后2～4周发生，而且表现较隐匿[8]。HPS发病机制目前不确切，可能与脑血流自主调节功能受损、颈动脉压力感受器功能紊乱、三叉神经血管调节异常改变等有关[9,10]。HPS发生的危险因素有很多，包括术前、术中、术后几个方面[11]：术前危险因素包括颈动脉极重度狭窄、长期高血压、对侧颈动脉闭塞、Willis环不完整、侧支循环代偿不良等；术中危险因素有应用高剂量的卤代烃挥发性麻醉药物、血压剧烈波动等；术后危险因素有出现持续的血压升高状态、给予抗凝剂或抗血小板药等。

对于颈动脉极重度狭窄、合并对侧颈动脉重度狭窄或闭塞、侧支循环代偿差、合并难控性高血压等高危因素的患者，HPS发生率明显增高，致死致残率较高，给患者家庭及社会带来沉重负担。对此类患者进行临床护理时我们的经验如下：①术前针对性地加强围手术期宣教。②术中备好阿托品和多巴胺等药物，在球囊扩张或支架植入过程中发生心率及血压下降，及时予以药物及补液治疗，术中血压稳定在120～140 mm Hg，必要时予以药物干预。合并其他部位心脑血管重度狭窄者，术后将收缩压维持在130 mm Hg左右，以避免出现低灌注性梗塞；其余患者均严格控制在110 mm Hg以内。对于有HPS高危因素的患者，在接患者去导管室时，将患者情况登记在转交接本上，并电话联系导管室护士告知患者情况，术后患者返回病房时，导管室护士提前电话告知病房护士患者情况，同时在转交接本上进行登记，做到无缝衔接。③术后加强观察患者有无血压异常增高以及神经系统异常表现，通过护士密切的观察及判断能力，第一时间与医生沟通并采取适当治疗措施，可降低HPS发生率。本组5例HPS中，4例术后出现头痛、谵妄等异常表现，对HPS保持警惕性的主管护士及时发现患者异常临床表现，并迅速通知医师，颅脑CT、TCD证实为HPS，因及时采取处理措施，患者病情得以控制并好转。4例发生HPS的成功救治体现出护理工作中护士敏锐的观察及判断能力，对HPS患者高风险管理意识、高度警惕性、严密病情观察等护理观念和措施的重要性。

通过5例HPS的护理经验梳理总结，主管层及部分高年资执行层护士经过培训及考核已经具备HPS危险因素评估及围手术期患者综合管理能力。对于HPS高危险因素患者，各护理班次之间进行严密监测，通过密切而又细致地观察病情，做到早发现、早干预，使患者病情得到积极有效治疗。同时，加强对患者的心理指导及肢体功能锻炼指导，HPS为患者及家属带来沉重心理负担，护理人员与患者及家属交流沟通，增强患者及家属战胜疾病的信心，进行康复指导，促进患者病情好转。综上，对CAS术后存在发生HPS高危因素的患者，围手术期应有针对性、有目的地加强病情观察及对症护理，从而有效降低HPS的发生率与死亡率。