鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的观察和护理

闵国美， 陈美琴

(湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的观察和护理

闵国美， 陈美琴

(湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

总结14例鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的观察和护理。以出入平衡为原则进行补液、补钠,重点观察患者精神状态及意识情况，监测血钠、尿钠、中心静脉压、尿量、尿比重及生命体征等情况。12例患者经过3～4周的治疗，血钠、尿钠、尿量恢复正常；2例患者血钠仍低于正常，但神志清楚，一般情况良好。随访6个月恢复至正常。

脑性盐耗综合征；鞍区；肿瘤；护理

Abstract: The observation and nursing of 14 cases of sellar tumors with cerebral salt wasting syndrome postoperatively was summarized. The liquid and sodium were supplemented basing on balance rule, patients’ mental state and consciousnesswere focused on, serum and urine sodium, central venous pressure, urine volume, urine specific gravity and vital signswere monitored. Serum and urine sodium, urine volume returned to normal in 12 cases of patients after 3～4 weeks of treatment.The level of serum sodium of 2 patients was still lower than normal, but with clear consciousness and in good condition. Serum and urine sodium, urine volume returned to normal after 6 months.

Keywords:cerebral salt wasting syndrome; sellar region;tumor;nursing

脑性盐耗综合征(Cerebral Salt Wasting Syndrome，CSWS)是鞍区肿瘤术后常见的并发症。CSWS是指颅内疾病过程中出现的钠自尿中大量流失，并带走过多水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量下降，以低钠血症、尿钠增高和低血容量为主要临床特征的综合征[1]。大量的临床资料证明，低钠血症可以直接导致脑细胞水肿，从而加重病情。因此，护士应掌握CSWS的临床观察要点及实验室指标，及时为医生提供诊断和治疗依据，以促进患者康复。2012年6月至2014年2月，我院神经外科共收治14例鞍区肿瘤术后CSWS的患者。现将观察及护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组14例，男性9例，女性5例；年龄11～68岁，平均(45±8.06)岁；垂体瘤9例，颅咽管瘤2例，胶质瘤2例，脑膜瘤1例。全部病例均经CT、MRI及病理证实，并且心、肝、肾功能正常。肿瘤大小：<2cm 3例，2～4cm 8例，>4cm 3例。手术方式：开颅手术8例，经鼻-蝶入路手术6例。术后3天内肝肾功能及电解质检查均为正常。 CSWS诊断标准[2]：(1)血钠<130mmol/L；(2)尿钠>260mmol/24h，尿量增加而尿比重下降；(3)伴有中心静脉压下降<6cmH2O；(4)限水治疗无效而补钠补液有效。

1.2 治疗方法

主要是抗利尿、补充血容量及缺失的钠。以3%氯化钠液体静脉滴注，使血钠逐步提高至130mmol/L以上，然后使用抗利尿药物维持尿量在200ml/h左右。补钠速度不宜过快，血钠浓度上升以每小时<0.7mmol/L为宜，每天变化幅度不宜超过20mmol/L[3]。

1.3 结果

经治疗12例患者的血钠、尿钠、尿量恢复正常。2例患者血钠仍略低于正常，但神志清楚，一般情况良好。随访6个月已恢复至正常。

2 观察与护理

2.1 精神状态及意识情况

中枢神经系统症状的改变常为CSWS首发症状。典型表现是在治疗过程中出现嗜睡、意识淡漠，甚至昏迷、抽搐、惊厥、癫痫发作，并有颅内压升高的表现[4]。因为颅脑术后患者本身就存在精神症状及意识改变，所以CSWS的发生易被原发病所掩盖。因此，护士要密切观察意识变化，每小时进行格拉斯哥评分。注意与原有疾病的症状加以区别，同时还要与尿崩症所致的意识改变和精神异常等症状相鉴别。本组8例患者术后意识转清后4～7天再次出现意识障碍、精神异常。查瞳孔及生命体征与原发病比较无区别，查头颅CT与原发病比较并无改变，查血尿电解质示血钠低于130mmol/L、尿钠增高>260mmol/24h，血浆渗透压增高或正常，与CSWS的诊断相符合。即予补液、补盐治疗。

2.2 中心静脉压(CVP)

血容量下降也是CSWS主要症状。表现为头晕、眼花、乏力、直立性晕厥伴有恶心、阵发性呕吐、厌食，体检可见皮肤血管充盈差、眼窝凹陷、黏膜干燥、心动过速、体重下降。因此，要严密监测中心静脉压。同时CVP是指导临床补液治疗的措施之一[5]，对评估血容量有决定性意义。本组均采用颈内静脉或锁骨下静脉置管，每小时监测并详细记录。14例患者中CVP<3cmH2O为7例，伴有血压下降、心率增快。7例患者CVP 4～6 cmH2O，心率略快，血压偏低，经扩容治疗4～14天后症状好转，CVP升至5～11 cmH2O。

2.3 尿量

准确记录出入量，观察每小时尿量变化，并监测尿比重、尿渗透压及24小时尿钠变化的情况。如24小时总尿量>4000 mL，夜尿量>1500 mL应及时报告医生，警惕CSWS合并尿崩症的发生。本组5例每日尿量为3000～7000 mL，尿比重1.012～1.020。若患者每日尿量>7000 mL/d，应在补盐后再给予适当的抗利尿激素，以免引起医源性的抗利尿激素分泌不当综合征(Syndrome of Inappropriate Secretion of Abtidiuretic Hormone，SIADH)，使血钠降得更低[6]，病情加重。

2.4 实验室检查

定时监测电解质及渗透压是了解机体水电解质平衡的可靠指标。监测血钠每天2次，每天测尿钠、尿比重。血钠<130 mmol/L,24小时尿钠>80 mmol/L，血浆渗透压<270 mOsm/L，尿比重<1.005时及时报告医生。本组患者术后4～10天(平均7.7天)出现低钠血症，血钠在108～130 mmol/L,尿钠670～1130 mmol/24h，尿比重1.005～1.020。尿渗透压335～1030 mOsm/L，血浆渗透压259～274 mOsm/L。

2.5 补液与补钠护理

一般补液以出入量平衡为原则。液体的补充与尿丢失相匹配。补钠量是根据缺钠程度而定。根据补钠公式[(142-测定值)*体重*0.6]/17[7]，轻度低钠血症的患者，首次应给予补钠计算量的一半，再加上每天的需要量4.5g；中度低钠血症患者首次给予补钠计算量的2/3，加上生理需要量；重度低钠血症者首次全量补足缺盐量。以3%氯化钠液体由中心静脉滴注，12小时后再根据测得的血钠值按上述原则调整补充。以后每天再继续调整补充。待血钠、尿钠恢复至正常后，再继续巩固治疗3天。升钠速度过快或过分可导致神经细胞失水，脑桥中央髓鞘溶解甚至坏死[8]。护士要合理调整输液速度，补液、补钠时要加强巡视。对于高龄、心肺功能低下等不适合大量输液的患者可以经口服补液。本组12例患者经3～4周的治疗后，血钠、尿钠及血容量均基本恢复正常。2例患者血钠仍低于正常，但一般情况良好。本组未发生一例患者因补液补钠速度过快导致的脑桥中央髓鞘改变和心衰。

2.6 一般护理

术后严密监测生命体征，按病情每0.5～1小时测血压、心率、呼吸及观察瞳孔情况。开颅患者术后观察引流液的量、色、性状，肢体活动情况。经鼻-蝶手术者要密切观察有无脑脊液鼻漏情况避免擤鼻涕、打喷嚏等用力行为。鼓励适当床上活动，定时协助翻身拍背，做好气道护理。及时向患者与家属做好心理护理，稳定他们的情绪，取得配合和支持。

3 讨论

鞍区肿瘤术后低钠血症的发生率比较高，主要包括CSWS和SIADH。CSWS与SIADH发病机理较为复杂，很多实验室检查与临床表现都相似，而治疗方法却截然不同。护士要学会正确区分。其主要鉴别点为：(1)两者之间最重要的区别是细胞外液状态。CSWS的特点是肾耗盐伴以细胞外液量的减少，中心静脉压降低，最终发展成为低血容量。而SIADH细胞外液量正常或者轻度增加，中心静脉压正常或者升高；(2)对补液疗法的反应也是鉴别CSWS和SIADH的方法之一。SIADH时需要限制水分的摄入，因为过多地摄入液体会加重低钠血症，而CSWS为血容量耗竭，耗盐状态需要使用等渗液体补充体内液体；(3)两者虽都是低钠血症，但是CSWS是因尿钠增多而导致的低钠血症。而SIADH是因为水潴留导致的稀释性低钠血症。护理重点为密切观察患者精神状态及意识情况，监测血钠、尿钠、中心静脉压、尿量、尿比重及生命体征等情况。按医嘱补液、补钠，合理安排补液速度及量，做好心理护理、一般护理，促进患者恢复健康。

[1]高寒,张嘉林,漆松涛.脑性盐耗综合征[J].中国病理生理杂志,2012，18(4)：438.

[2]张方成,李俊,徐卫明,等.肿瘤术后脑性盐耗综合症的诊断和治疗(附2报道并文献复习)[J].中华神经外科杂志,1999,15:316-317.

[3]章水娟,万凯萍,白瑾.重型颅脑外伤后脑性盐耗综合征的监护[J].护士进修杂志，2009,2(24):222-224.

[4]金小鹿,朱月英,徐晓静,等.急性颈髓外伤后脑性盐耗综合征致低钠血症的护理[J].护理与康复,2007,6(5):334-336.

[5]李烨，潘临证，应丹琦，等.颅脑外伤后脑性盐耗综合征合并尿崩症的诊治[J].浙江医学，2010,32(9):1375-1377.

[6]张方成,李俊,徐卫明,等.鞍区肿瘤术后脑性盐耗综合征的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志,1999,15(4):315.

[7]鲍刚,张嘉林,漆松涛. 鞍区肿瘤手术后尿崩症及水钠失衡紊乱的临床分析[J].第四军医大学学报.2005,26(20):1898-1899.

[8]Lee P,Jones GR,Center JR.Successful treatment of adult cerebral salt wasting with fludrocortisone[J].Arch Intern Med,2008,11,168;325.

Observationandnursingofpostoperativesellartumorswithcerebralsaltwastingsyndrome

MINGuomei,CHENMeiqin

(Huzhou Central Hospital, Zhejiang 313000,China)

R473.74

B

1672-0024(2014)05-0037-03

闵国美(1976-)，女，浙江湖州人，本科，主管护师。研究方向：神经外科护理