经外周静脉置入中心静脉导管运用中的伦理问题及对策*

祁 静，李惠玉，伍 庆，杨国斌

(1南京军区南京总医院肿瘤科，江苏 南京 210002，546176733@qq.com;2南京军区南京总医院，江苏 南京 210002)

1 经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的优缺点

PICC是一种经外周静脉穿刺置入，末端开口在上腔静脉的导管，一般选择穿刺点在贵要静脉，沿贵要静脉经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉进入上腔静脉，导管尖端理想位置位于上腔静脉的中下1/3处。PICC材质柔软，不影响患者的日常活动，可以在体内保留一年时间，较好满足患者静脉治疗的需要。但PICC费用较高，每周至少需要一次维护，带管时间长，需要患者有很好的自护能力，同时也会有感染、血栓、堵管、脱管［1］等并发症的可能。

2 PICC的临床运用

我国《输液治疗护理实践指南及实施细则》(2009年版)中要求［2］使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药(如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物，以及渗透压超过600mOsm/L的液体或药物)，不建议使用外周静脉进行化疗药物的输注。但在临床实践中，［3］仍有很多患者因各种原因选择留置针等进行静脉化疗。

3 PICC运用中的伦理问题

3.1 置管前评估不规范

使用PICC对保护患者的血管，减少治疗并发症无疑是有利的，但是临床上置管前评估的科学性并不够，尚没有统一的实践指南，根据经验习惯或者科室要求来决定的多。［4］与传统外周输液技术相比，PICC导管费用较高，使得部分患者在使用发泡性的药物时也不愿置管，药物外渗会引起局部溃疡等，增加患者痛苦。也有些护士在为患者选择建立静脉通道的方法时，很少考虑患者的实际情况，导致部分疗程短、药物刺激性小的患者也必须置管，增加并发症的风险同时也增加患者的经济负担。

3.2 准入与考核制度不严

PICC置管相对是比较安全的，护士可以直接在消毒后的房间进行床边操作，但穿刺毕竟是一种创伤，有发生并发症的可能，存在一定的风险。［5］临床中各医院准入与考核制度并不严谨，缺少系统化、正规化的培训，有些基层医院未经过正规培训，沿用传帮带的形式直接开始操作，潜在的危险不容忽视。

3.3 延续护理不到位

PICC留置患者体内可以长达一年的时间，如何保证带管期间患者的安全也是护理人员需要考虑的问题之一。带管期间患者经常需要出院修养，出院后导管靠患者自护，以及周边医院或社区医院的维护。目前基层医院或社区医院鲜有专门的PICC维护中心，患者维护一般在门诊或急诊换药室，环境要求不符合标准，也有些基层医院护理人员没有处理过类似的导管，更没有经过专职的培训，维护质量值得探究。

3.4 人文关怀的缺失

患者长期携带PICC，心理负担较重，会有异物感，感觉不舒服。［6］护理人员往往只注重知识的宣教，不断对患者提出维护的要求，却忽视患者的心理体验，人文关怀不够。这也是高新技术出现后医护人员容易出现的现象，过于强调技术的作用，在操作中忽视了对患者本身的关心、关怀和尊重。［7］

4 干预策略

4.1 科学评估，严格把握适应症

PICC置管有严格的适应症，护士置管前应该全面科学的评估患者的治疗方案、疗程、外周血管条件、自身喜好、维护能力等等因素，建议使用结构式的评估表，严格把握适应症。［4］操作前征求管床医生的意见，患者及家属综合决策，选择一种最佳的建立静脉通道的方法。根据知情同意的原则，任何操作均需要在充分告知的基础上征得患者的同意，节约费用也是患者的客观利益，当两者相冲突时，需要慎重作出伦理决策。

4.2 加强规范，严格准入制度

根据不伤害原则，护士在为患者提供护理服务时应避免患者的身心遭受伤害。PICC穿刺中可能发生出血、误伤动脉、送管不顺、穿刺失败、异位等不良现象，这就要求护理人员必须严格遵守准入制度，建议由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格获得PICC操作资格证书且有5年及以上临床工作经验的护理人员来实施。也呼吁国家卫生行政部门尽快下发统一的规范，严格准入制度，加强对医护人员的培训，尤其是对基层、社区医护人员维护能力的培训及知识普及，保证PICC患者的安全。

4.3 主动随访，加强健康教育

PICC带管时间的长短依赖于患者的自护能力，而患者的自护能力却依赖于护士对其健康教育的程度。置管对患者的长期治疗以及血管保护具有重要意义，但若发生并发症则是对患者有害的，如果发生导管相关性血流感染则可能危及患者的生命。护理人员除了应加强评估，按规范进行维护外，还要根据患者的自护能力、接受程度等有针对性的进行一对一的健康指导，不断重复，保证落实，使患者出院前能够基本掌握相关知识，并定期随访，利用电话、网络等通讯手段进行沟通交流，及时发现异常情况，及时给予指导，预防导管并发症的发生，保证患者的带管安全。

4.4 强化职业道德，加强人文关怀

整体护理要求护理人员以患者为中心，除了对患者自身的关注，还需要把注意力放到患者所处的环境、心理状态、物理因素等对疾病康复的影响因素上。护士不仅要尊重患者的生命价值，［8］平等对待每位患者，还要具备强烈的职业精神，加强人文关怀，充分理解家属的要求，听从患者的主观感受，耐心沟通，在工作中全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。力求提高患者的生命质量与价值，使患者最大程度受益和避免伤害。

［1］王乔凤，岑敏琼，柯春莲.我科PICC置管术后并发症分析与对策［J］.护理管理杂志，2012，12(3):206－216.

［2］王建荣，蔡氓.输液治疗护理实践指南及实施细则［M］.北京:人民军医出版社，2009:10.

［3］胡缤.密闭式静脉留置针在肿瘤化疗中的应用［J］.护理学杂志，2010，25(15):59.

［4］李全磊，张晓菊，陆箴琦，等.PICC置管前评估相关实践指南内容分析［J］.中国护理管理杂志，2013，13(3):7 －12.

［5］闻曲.PICC临床应用中的安全隐患及管理现状［J］.护理学杂志，2013，28(14):6 －8.

［6］李全磊，颜美琼，林岑，等.肿瘤患者选择留置PICC真实体验的质性研究［J］.护理学杂志，2012，27(5):40 －42.

［7］杨国斌.高新医疗技术应用中的伦理冲突与对策［J］.中国医学伦理学，2012，25(3):386 －387.

［8］管晓翔，杨国斌，陈龙邦.终末期病人救治中的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2010，23(3):26 －27.