伦理审查中的风险获益分析和评估——基于综述的研究与探讨*

张海洪

（北京大学哲学系，北京 100871，zhanghh@pku.edu.cn）

伦理审查中的风险获益分析和评估
——基于综述的研究与探讨*

张海洪

（北京大学哲学系，北京 100871，zhanghh@pku.edu.cn）

合理的风险获益比是医学研究伦理审查重要的标准之一，但在目前的伦理审查实践中并没有一套统一的风险获益分析和评估标准。常用的“普遍规则方法”和“个人照护义务方法”都有其自身的局限，尽管有学者期望通过“成分分析”策略对其进行弥补，但这一尝试并不成功。所以亚历克斯·伦敦试图建构一个综合方法，在区分个人利益和根本利益的前提下阐释“合理风险”，并引入“对照活动”作为规范性标准，从而致力于风险获益评估的理论建构。同时，安尼特·雷德和大卫·温得勒提出的“风险获益评估的七步框架”则主要从实践角度出发指导风险获益评估。

伦理审查；风险获益比；成分分析；伦理委员会；合理风险

在审查实践中，风险获益分析和评估是一个极具挑战的过程。首先是一个方法论评估，确定研究设计选用的方法在科学上合理且能够生成有价值的结论；同时还要减少不必要的研究干预。其次要根据现有数据对研究干预可能的风险和获益做出经验判断。第三是针对研究可能的风险做出规范性评估。［1］此外，风险获益评估不能停留在对可能风险和潜在获益的计算和权衡上，而是要尽可能地减少受试者可能承担的风险，提升相关获益。这就要求在研究设计中对多种可能的干预方式进行综合评估，因此从严格意义上讲，风险获益评估涉及复杂的多方比较以及规范性评估。

1 现有的风险获益评估框架

在风险获益评估中，首先应明确研究预设的有效性和正确性；尽可能清楚的明确风险的性质、可能性及严重程度，同时确保风险获益的预期要尽可能有合理的研究或经验依据。简言之，对于风险获益的综合评估至少应该考虑：①残忍或不人道的对待受试者是不可能在道德上得到辩护的；②应尽可能地减小研究风险，首要的考虑便是是否有必要进行涉及人的研究；③当研究涉及较大风险时，伦理委员会尤其需要注意对相关风险的辩护；④当研究涉及弱势群体时，应该阐述涉及该群体的合理性；⑤必须在知情同意过程中充分、明确告知可能的风险和受益。亚历克斯·约翰·伦敦将流行的两种风险获益评估框架总结为“普遍规则方法”和“个人照护义务方法”。［2］

“普遍规则方法”强调研究中的获益是有可能抵消或者超过潜在风险的。个人照护义务方法主要是从医生职业义务出发对受试者可能承担的风险进行界定。首先，该义务的内容或者说其本身为受试者参与某项研究可能承担的风险阈值提供了判断标准。其次，该方法预设个人照护义务是一项积极义务，研究者要尽可能地致力于增进受试者福利。

2 亚历克斯·伦敦对现有风险获益评估框架的批判

亚历克斯·伦敦认为一个好的风险获益评估框架应满足三大标准：［2］概念和操作方面的明晰性；要在相关的道德考量中取得平衡；理论上的一致性，一个合理的风险获益分析框架应当具有普遍性，能够为实践提供一般性指南。

照此标准，“普遍规则方法”和“个人照护义务方法”都存在不足。前者没能提供实质性的判断标准，缺少概念和操作上的明晰性，也过多地依赖个人直觉和经验。这一方面是因为研究可能获得的知识的重要性及其特殊价值难以量化，另一方面也因为社会的需要、利益以及权利相对于个人而言要么是较为抽象的，要么是人们主观定义的。后者则体现在，其一，个人照护义务主要源自医生的职业道德，在研究领域是否具有普遍性还有待商榷。其二，该方法不能较好地平衡保护受试者福利与尊重受试者自主性之间的关系。在这个意义上，该方法不但是家长主义，还在一定程度上与尊重自主性背道而驰。其三，个人照护义务方法在其应用范围的概念一致性问题上也存在缺陷。毕竟在医学研究的语境中，每个潜在的受试者（尤其是那些具备完全行为能力的成年人）都能够自由且自主地决定牺牲部分自我利益来为科学发展做贡献，尽管关键的问题仍在于这样一种利他主义的自我牺牲的边界在哪里。此外，个人照护义务方法并不适用于所有的医学研究，如涉及健康受试者的研究就不存在任何的“治疗义务”，因而不属于该方法的适用范围。

3 “成分分析”策略及其失败

也有学者提出风险获益评估的“成分分析”策略。查尔斯·韦耶尔和保罗·米勒指出，临床研究中的各项干预往往有不同的目的。有的干预会使受试者获益；有的干预主要是为了回答一些科学性问题，受试者不会有任何直接的治疗性获益。因此，伦理审查中的风险获益评估要对“治疗性”干预和“非治疗性”干预进行区别，并运用不同的道德标准：治疗性干预必须满足临床均势的伦理标准；非治疗性干预涉及的风险评估需要满足两大标准，一是减少不必要的风险和最小化可能的风险，二是风险相比于研究可能获得的知识而言是合理的。

这一策略在一定程度上拓展了个人照护义务方法的适用范围，但在针对不同干预的风险评估问题上采用了“普遍规则方法”，因此也存在“普遍规范方法”所具有的缺陷。［2］具体来讲，该策略面临的首要问题在于医学研究中“治疗性研究”与“非治疗性研究”的区分并不明显，最典型的例子是新药的一期研究，尤其是肿瘤药物的一期研究。尽管直接的研究目的是药物的安全性，但相关数据也表明受试者可能直接受益。其次，即使能够在一定程度上对治疗性干预和非治疗性干预进行区分，这一区分在研究风险获益评估中并不具有道德相关性。［3］因为风险获益评估主要是权衡研究中可能的风险和获益，严格意义上，一个合理的风险受益比并不依赖于这些风险来自何种干预。第三，该策略在可接受的风险阈值问题上采纳了不同标准，从而使得风险获益评估出现了不融贯的问题。例如，成分分析策略可能会同意受试者参与部分风险极大却不会获益的研究，只要这些风险源自研究中的非治疗性干预；同时，成分分析策略也可能会禁止人们参与那些风险获益相对合理，但存在其他较好的治疗选择的研究。然而，无论研究风险是源自治疗性干预还是非治疗性干预，都应该使用相同的标准对其进行判断和评估。［1］

4 一个综合方法的建构

面临“成分分析”策略的失败，亚历克斯·伦敦试图建构一个关于风险获益评估的综合方法。首先，他将个人拥有的利益区分为个人利益和根本利益。在此基础上，他将“合理风险”定义为：在满足最小化对受试者利益的侵犯，且这些侵犯是合理的科学研究所必须的；以及对受试者的根本权利和研究所要服务的更大群体的利益进行了同等考虑的前提下，个体受试者所承担的风险。［2］

该定义的第一个前提对受试者的“利益”进行了量化，这里的利益包括个人利益和根本利益。该前提要求研究的问题必须有理有据，合理的研究风险意味着研究设计要尽最大可能避免不必要的干预和风险。定义的第二个前提对受试者的“根本利益”进行了量化。这里对个人根本利益的关注代表了一种规范性论断，即作为个体的社会成员可能为了促进或确保他人的根本权利而同意改变、冒险，甚至牺牲部分个人利益。于是，个体参与合理风险的研究成为可能，而相应的前提在于参与研究不会危及受试者的根本利益。

亚历克斯·伦敦认为，上述判断可以通过两个操作标准来进行说明。第一个操作标准强调：对受试者和其他个体根本利益的同等考虑要求，当受试者的根本利益受到疾病、损伤等威胁时，必须要有足够的医疗保健作为保障。第二个操作标准认为：如果那些由研究导致的个人根本利益的风险不能通过可能的直接获益进行补偿的话，这些风险必须不大于在其他类似情境中的社会活动可接受的个体根本利益风险阈值。由此，该标准要求界定那些和医学研究具有相似性结构的社会活动，并确保研究中危及个体受试者根本利益的风险不超过这些具有相似结构的社会活动所带来的风险。对于结构的相似性，首先要考虑的标准是医学研究的利他性，风险被视作是应尽可能减小的必要的恶。其次是一种委托代理关系的存在，在研究中，研究者的身份赋予了他们有限但却十分重要的保护受试者的责任。再者，恰当的对照活动，即前述与医学研究具有相似性结构的社会活动，应在公众监督之下，因此活动风险也在公众可视范围之内，至少在直观意义上，经过合理考虑是可以被大众所接受的。伦敦指出，界定这样一个对照活动的过程本身就是一个具有规范性意义的评估过程，评估过程同时也是寻找一系列风险评估标准的过程。［2］

5 对“对照活动”操作标准的反思

如果对照活动操作标准能够得到合理辩护的话，那么医学研究中的风险评估便具有了一套相对便于操作的标准。米勒（Miller，F.G.）和乔弗（Joffe，S.）认为对照活动操作标准主要面临以下挑战。［4］首先，研究者与受试者之间的关系并不是真正意义上的“委托代理关系”。在法律以及投资管理等职业活动中，委托人授权代理人代表其行为，这意味着在某个特定的领域内代理人将致力于促进委托人的最佳利益。然而，在研究中，研究者的主要目的并不是要促进受试者的最佳利益。此外，受试者往往依赖研究者的保护，一旦参与研究，他们就被动地将自己交给了具有专业知识且有责任保护他们的研究者。其次，“对照活动”操作标准有其内在局限性。通过诉诸一个对照活动来进行风险获益评估可能会面临乞题的风险，即可接受的风险依旧悬而未决。假设这样一种情况，如果我们无法确定研究中可接受的净风险值是多少，那么，原则上讲，只有在肯定某一特定对照活动中的净风险值可以得到伦理辩护的前提下，诉诸该风险值以引导对研究的风险获益评估才会真正有所帮助。［4］亚历克斯·伦敦强调具有这种风险值的对照活动应该是“为社会所接受的”，［2］却忽略了“是”与“应该”之间的差异。一项社会活动可能为了他人的利益而将部分人置于一定程度的风险之中，即使社会倾向于承认这项活动，也并不意味着活动中的风险就是可以得到辩护的。第三，即使我们能够合理的相信对照活动中的风险可以得到辩护，依然存在一个“结构相似性”的问题，尤其是特定的对照活动能否和研究情境在那些具有道德相关性的各个方面都始终保持相似性。综上，对照活动操作标准在风险获益评估中采用了对比策略，试图通过类比推理对可接受的风险阈值提供规范性说明。该标准所采用的对比策略对于考察可以接受的风险阈值具有重要的借鉴意义。这种意义至少体现在两个方面：①识别两项活动之间的相似性和差异性，并明确这些异同如何影响可接受的净风险阈值的过程将有助于澄清影响风险获益评估的相关因素；②明确一个结构相似且风险阈值相对清晰的活动可能对医学研究中可接受的风险阈值的探讨具有指导性意义。［4］

6 一个风险获益评估实践操作框架

现有的风险获益分析框架都或多或少地存在缺陷，缺乏真正实质的规范性标准指导具体的判断。亚历克斯·伦敦提出“风险获益评估的综合方法”试图进行弥补，但他建构的综合方法也更多地致力于概念澄清、标准设定等理论建构。对此，安尼特·雷德和大卫·温得勒提出了一个“风险获益评估的七步框架”［1］以便为研究者、伦理委员、资助方以及相关人员进行风险获益评估提供更具实践操作性的规范性指导。

该框架将风险获益评估划分为七个步骤：①确保并提升研究的社会价值，具体包括确保研究问题具有社会价值，研究设计科学合理，从而提升研究数据和结果的质量。②明确研究可能涉及的干预，确保干预的设计要致力于解决所探讨的问题，尽可能减少不必要的干预。③评估受试者可能承担的风险，并尽可能减少不必要的风险。④评估研究可能的获益并实现其最大化。⑤评估研究干预是否会产生净风险，明确这些净风险是否在可接受范围之内。⑥判断其他干预可能带来的潜在获益是否能够对这些净风险提供辩护。⑦判断研究的社会价值是否能够对这些净风险提供辩护。［1］这个七步框架主要从实践角度出发为风险获益评估提供指导，与伦敦提出的综合方法相互补充，对于提高风险获益评估的准确性和一致性具有重要意义。

［1］ Rid，A，Wendler，D.A Framework for Risk-Benefit Evaluations in Biomedical Research［J］. Kennedy Institute of Ethics Journal，2011，21（2）：141-179.

［2］ London，AJ.Reasonable risks in clinical research：a critique and a proposal for the Integrative Approach［J］.Statstics in Medicine，2006，25（17）：2869-2885.

［3］ Wendler，D.，Miller，F.G.Assessing research risks systematically：the net risks test［J］.Journal of Medical Ethics，2007，33（8）：481-486.

［4］ Mrller，F.G.，Joffe，S.Limits to research risks［J］.Journal of Medical Ethics，2009，35（7）：445-449.

〔修回日期2013-12-12〕

〔编 辑 李恩昌〕

Risk-Benefit Analysis and Assessment in Ethical Review：A Study Based on Literature Review

ZHANG Hai-hong
（Department of Philosophy，Peking University，Beijing 100871，China，E-mail：zhanghh@pku.edu.cn）

The reasonable risk-benefit ratio is one of themost significant criteria in ethical review.However，there is notawell-organized standard for risk-benefitanalysis and assessment.Also the commonly used Common Rule and Duty of Personal Care Approach have their own limitations，which revoked the Component Analysis Strategy，unfortunately，failed again.Alex John London，as a result，tried to construct a comprehensive approach，in which he clarified＂reasonable risk＂based on the distinction of personal interest and basic interest，as well as brought in the concept of comparator activities.Compare to the theoretical contribution of London，＂A seven-step framework for risk-benefit evaluation＂created by Annette Rid and David Wendler concernsmore from the practical aspect.

Ethical Review；Risk-Benefit Ratio；Component Analysis；Ethics Committee；Reasonable Risk

R-052

A

1001-8565（2014）02-0186-03

2013-09-18〕

* “北京大学医学部-密西根大学医学院转化医学与临床研究联合研究所受试者保护支撑平台”项目阶段性研究成果