护生早期临床沟通实践反思日记分析*

范文静，龚勤慧，周 洁

（上海中医药大学护理学院基础护理教研室，上海 201203，wenjing99@126.com）

·护理伦理·

护生早期临床沟通实践反思日记分析*

范文静，龚勤慧，周 洁**

（上海中医药大学护理学院基础护理教研室，上海 201203，wenjing99@126.com）

目的深入了解本科护生初进临床遇到的沟通方面的问题、感受以及态度，为护理临床沟通教育提供参考。方法采用质性研究的现象学方法，对一年级本科护生见习期间的临床沟通反思日记进行归类分析。结果用类属分析法提炼出5个主题：对护患沟通障碍的反思；对患者的反思；对护士职业的反思；对临床带教的反思；对大众舆论的评判性反思。结论反思日记有助于教师在课堂及临床教学中，有针对性地引导和培养护生人际沟通能力的发展。

护生；护患沟通；沟通障碍；反思日记；医患关系

1 对象与方法

1.1 对象

上海中医药大学护理专业一年级全日制本科生158人，其中，男生23人，女生135人，年龄18～22岁，平均年龄（19.21±0.96）岁。护生见习前，完成部分医学基础课、护理学导论、护理美学等课程学习，尚未接触护理专业基础课和临床护理专业课程。

1.2 方法

要求护生在临床见习两周后，完成一篇临床沟通方面的反思日记，向护生详细讲解反思日记的写作方法、目的、要求和意义，并承诺隐去其真实姓名，以获得同意。见习结束后，筛除其中不合格的37份，最终纳入研究的共计121份。在资料的分析过程中采用了Claizzi的现象学资料六步分析法，包括：①仔细阅读反思记录；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细的描述；⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念。［1］

2 结果与讨论

护生反思内容的主题呈现集中趋势，经过分析归纳如下：护患沟通障碍的反思64篇（52.89%）、对患者的反思61篇（50.41%）、对护士职业的反思46篇（38.02%）、对临床带教的反思23篇（19.01%）、对大众舆论的评判性反思11篇（9.10%）。

2.1 护患沟通障碍的反思

在复杂的临床环境中，护生都会遇到不同程度的难题，其中关于护患沟通障碍的问题较为突出，概括为自信心不足（32篇）；专业知识缺乏（18篇）；缺乏沟通技巧（14篇）。

2.1.1 自信心不足。

自信心不足、不主动与患者沟通是制约护生沟通能力发展的重要因素，也是很多护生初进临床所要面临的问题；该结果与周玉峰［1］的研究一致。例如在与患者谈话时，无论是语言还是动作都显得很僵硬，话题很少，且混乱。“在与患者家属沟通时，遇到自己不会的知识，不知道该如何向患者家属解释，自己感觉很尴尬。”在一次次交流中才能促进护患关系，沉默只能导致与患者关系的疏远。大一学生初次接触临床，更是刚刚接触社会，面对人际关系圈的突然放大，同学、老师、临床医护人员、患者及其家属等复杂的陌生的人际环境；其自身角色方面在短时间内还未适应，更缺乏一定的心理调适和应对能力，所以表现为紧张、焦虑等不适应的现象，［2］因此对于早期的临床见习任务的设置，一面以观察和反思临床老师的沟通方式，另外由带教老师酌情安排愿意配合的患者与护生沟通，学生在感触、体会不同角度的临床沟通的过程中，熟悉临床沟通方法，积累沟通经验技巧。

2.1.2 专业知识缺乏。

有18位护生提到自己缺乏专业知识和专业技能，认为这是无法与患者顺利沟通，导致患者不信任护生的主要原因。“当说到患者病情的时候，发现许多专业问题患者比我们清楚得多”，“专业知识的缺乏，无法准确向患者传达情况”。有学者认为护生专业知识的不足、沟通技能的欠缺，在一定程度上影响了患者对护生的信任感，而患者的不信任反过来又会打击护生的自信心与沟通意识，从而在一定程度上形成恶性循环。［3］诚然，专业知识在临床护理中固然重要，但对于一年级的护生来讲，老师要让护生向患者表明自己的身份是大一新生，第一次到临床，本着学习的态度，尽力在做一些力所能及的工作，不要让患者误认为护生就是护士；护生应明确见习目的，针对沟通实践内容以一般性沟通为主的选择性地与患者或家属以及临床护理人员进行沟通，如跟患者打招呼，做自我介绍，交谈时练习使用目视、点头、面带微笑，身体前倾等沟通技巧。［4］护生能够认识到自身能力不足，缺乏专业知识是个积极的信号；一方面警示学生下一阶段应该刻苦学习，同时，不能因为紧张、害怕、不知道，就回避患者的问题，应在必要时多查阅资料或向老师求助，提高自学能力和解决问题的能力。

2.1.3 缺乏沟通技巧。

护生在与一些特殊患者沟通时困难较大。如“遇到脾气暴躁的患者或家属，难以安抚，根本就不听你讲话”，“有的中风患者沟通非常困难”，“一些老年患者发音不清楚，听力又不好，沟通很费力”，“特别是一些当地的不会说普通话的年长患者，与他们沟通很困难”。一些护生在应对儿童患者时，一开始没有抓住儿童心理特点，导致沟通困难。

沟通技巧的学习与运用，源于理论和实践的积累。在理论学习中要改变传统的讲授方式，内容上应围绕一般性的沟通技巧与特殊患者、特殊情景的沟通技巧分别传授，并结合案例讨论、角色扮演、情景模拟以及临床专家经验分享等方法，［5］加强理论与实践的结合，不断丰富护生的沟通经验，逐步培养其灵活运用沟通方法和技巧的能力。

2.2 对患者的反思

对患者的反思主要包括对患者及其家属的心理状况、护患沟通对患者的重要性和对患者生命的反思三个方面。护生尚不能对患者及其家属的心理、社会因素进行全面的理解，从而在沟通中会遇到困难：“今天到病房迎接新患者，我还没开口，患者的丈夫就以‘我现在不想讲话，你出去’给轰了出来，看到他凶巴巴的样子，自己感到很委屈；后来我看到他蜷缩在角落里哭得很伤心，原来是他的妻子被确诊为胃癌晚期，疾病让一个大男人一下子变得这般脆弱，我的鼻子也酸了”。虽然沟通有困难，但护生已经开始意识到沟通对患者的重要性：“3床的老奶奶入院进行化疗，我经常抽空陪她聊家常并鼓励她，出院时，她竟然带着家人一起来感谢我陪她度过这段难熬的日子，她的感激让我理解了希波克拉底那句名言‘疾病治疗不仅仅靠药物和手术刀，还有语言’的含义”。在与患者交往的体验中，有的护生已经认识到作为护士要有沟通意识，主动、自觉地与患者交流，但不要只停留在病情上，在日常护理中，除了打针、发药等操作之外，要给予患者情感方面的支持和关注。在不断接触患者的过程中，护生越来越能理解患者的感受，同时对生命也有了深层次的思考：“腹透治疗室的一位老奶奶，气管插管，即将临终，我感觉治疗就是对她的折磨；如果她有意识，那她一定是痛苦的，生命是一个美丽而又奇妙的过程，从出生这种美丽就一直伴随着每个人，但为什么我们能给生命一个美丽的开始，却不能给他一个美丽的结束呢？”

虽然护生都知道“以患者为中心”的概念，但在认识上还不深刻，尚不能很好地理解患者；另外大一护生年龄和阅历尚浅，所以在面对患者的生老病死、喜怒哀乐时，不能很好地把控好自己的情绪。教育者要注意观察，分析护生的感受，对积极的部分要与他人分享，放大正面效应；消极部分则应做好引导，选择恰当的方式让其发泄，以此促进护生自信、坚强、乐观向上的积极心态和良好个性的形成与发展。

2.3 对护士职业的反思

进入临床的护生记录了对护士职业的体验。护理是份平凡而又辛苦的职业，“跟着老师们从早晨交班、查房、打针发药做治疗，工作很琐碎，可又整天忙碌不停，一天下来腰酸背痛，好辛苦。”护理是一项责任重大的工作，“护理是一项十分需要细心、耐心、爱心的工作，这是我这半个月的最大体会。‘用我们的双手构筑你生命的支撑’这是每天早晨交班时护士们都要一同宣告的‘誓言’，护士们就像在告诉自己，照顾患者，呵护生命，这是我们的责任”。尽管很辛苦、承受着多种压力，但在患者的认可和肯定中，使护生能够正确认识护理专业的价值、社会地位和作用，感受平凡的护理工作中的崇高与神圣。“导诊是一件很乏味、无聊的事，但我却在这件平凡的事情中感受到了一份不一样的心情，每次患者咨询后的那一声‘谢谢’，都会让我的心情很愉悦，我想这就是一份因帮助了他人而产生的小小的成就感吧，我相信在以后的学习和实习中，这种愉悦这种成就感还会更多的。”有的护生也开始了对职业的理性地思考，“有人说护士是一个很苦的职业，要上夜班所以生活作息不规律，但是我却不这么认为。其实，任何工作都有其辛苦之处，关键要看自身怎么调节和接受了。我就挺喜欢这个工作的，我认为能给患病的人减轻疼痛和不适，就是很大的快乐！”

护理不同于其他工作，护士不仅要有责任感和使命感，还要有激情。老师在护理教育中更要帮助护生清楚地认识护理职业的真实情况，［6］正确地认识自己，激励、吸引护生到护理队伍中来。

2.4 对临床带教的反思

带教老师自身的能力和素质对学生的影响是不言而喻的。反思日记中，护生表达了对临床带教教师的敬佩，“带教老师们高度的责任心给我们留下了深刻的印象，他们不愧为人间的白衣天使，我们都应该学习他们严谨、负责的敬业精神。”老师的言行举止，是对护生最直接的示范和教育。“当我第一次看着我的带教老师亲手帮患者洗头，用关爱的话语说：‘冲冲，清爽’时，心中有种温暖的感动。”“看着老师们平时与患者交流的过程，我了解了宣教沟通应该怎样去做，也学会了一些护患沟通的小技巧”。可见带教老师通过言传身教，有形或无形地将其对护理的情感、态度和工作方式方法传递给护生，并对护生产生了深远影响。

2.5 对大众舆论的评判性反思

部分新闻媒体对不良医疗事件的过分渲染，使医患、护患关系更加紧张，也使护生对临床工作产生压力甚至畏惧。“现在的患者都很挑剔，维权意识也很强，老师一再强调，学生做事情要先请教老师，跟患者交谈要讲究技巧，不能随便许诺，感觉好有压力”，“现在护患乃至医患矛盾很多，真担心不幸遇上情绪不稳定，对医护有偏见的患者”。但作为具备一定独立思考能力的大学生而言，已能够采用评判性的思维和视角来审视社会现象，“媒体、网络对医疗纠纷的一些报道曾经让我对未来的职业产生迷惑和焦虑，但是在医院里面，目前让我感受更多的还是‘善’”，“患者和护士的关系并不是像传言的那般水火不容，相反，大家都面带微笑相互打招呼，亲如一家，当患者被问起护士的态度时，他们开口便夸好，直说满意，句句肺腑之言，让我感受到护患间的融洽、相互信任和一种特殊的情谊”，“在与患者的交流中，我渐渐发现，其实和许多患者交流起来还是很轻松的”。

从反思日记来看，医患、护患关系的负面印象是护生初进临床时期的重要压力源，护理教师在课堂教育中，要关注媒体舆论，并及时作出客观评价和分析，对护生进行积极正性的引导；避免夸大、歪曲的片面的媒体评论对护生产生不良的影响。同时，要提醒护生，和谐的医疗氛围是源自医护人员的共同努力，与从业者的专业素养密不可分。

［1］ 周玉峰，顾则娟.实习期护理学专业学生临床沟通事件的质性分析［J］.中华护理教育，2013，10（6）：243-246.

［2］ Wan-Ping Yang，Co-Shi Chantal Chao，Wei-Shu Lai，et al.Building a bridge for nursing education and clinical care in Taiwan—Using action research and Confucian tradition to close the gap.［J］.Nurse Education Today，2013，（33）：199-204.

［3］ 李丽萍，赵爱萍.早期接触临床教学中护生情感影响因素的调查［J］.中国高等医学教育，2006，21（12）：18-19.

［4］ 徐辉富.现象学研究方法与步骤［M］.上海：学林出版社，2008：82.

［5］ 田红艳.临床护理带教老师对实习护生影响的调查研究［J］.中国医药导报，2011，16（1）：99 -100.

［6］ 林芝芳，李涛桂.关怀报告在临床实习中的应用［J］.卫生职业教育，2013，31（3）：105-106.

〔修回日期2013-11-14〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Analysis of Introspecting Diary of Early Stage Clinical Communication in Nursing Students

FANWen-jing GONG Qin-hui ZHOU Jie
（Teaching and Research Section of Basic Nursing，Nursing School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，ShangHai 201203，China，E-mail：wenjing99@126.com）

Objective：To explore the communication problems among nursing students in early clinical practice，and to provide reference for clinical nursing education.Methods：Introspecting diary of the clinical communication in nursing students were classified and analyzed by using qualitative research method.Results：5 themes were extracted as following：barriers for communication between nurses and patients，reflection on patient，nurse occupation，clinical teaching and critical reflection on public opinion.Conclusion：Introspecting diary is important to help teachers in teaching，to guide and cultivate nursing students to develop their interpersonal communication competence.

Nursing Students；Nurse-patient Communication；Introspecting Diary；Doctor-patient Relationship

R47

A

1001-8565（2014）02-0209-03

2013-10-09〕

*上海市教委预算内人文社科类项目（编号2011JW79）；上海中医药大学第十二期课程建设项目（编号SHUTCM-2012ZDKCJS04）；上海市教委预算内教育教学类项目（编号K130128）

**通讯作者，E-mail：zhoujie96@163.com