成人斜视生存质量量表在斜视患者术前生存质量评估中临界值的研究

卞 薇，刘 洋

（第三军医大学西南医院 眼科，重庆 400038）

斜视是眼科临床常见的一类眼科疾病，目前成人斜视发病率约4%[1]。相关研究结果显示[2-4]，斜视不仅会引起视觉、立体功能丧失和外观形象紊乱，而且还会使患者日常生活、心理调控和人际交往产生障碍,从而严重影响其生存质量。成人斜视生存质量量表（Adult Strabismus Questionnaire，AS-20）是[5]目前国外使用最多、范围最广，且专门针对成人斜视而设计的生存质量量表，量表简短易懂，因此广泛应用于成人斜视生存质量的临床研究[6-9]。但目前成人斜视患者的生存质量的报道极少，且尚未见到成人斜视生存质量量表临界值的研究，这将不利于成人斜视患者生存质量现状的了解和干预。鉴于同一病种、不同阶段，量表临界值具有特异性的特点，本研究以术前时段为观测点，旨在确定成人斜视生存质量量表在我国成人斜视患者术前生存质量状况评价的最佳临界值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2014年6月重庆市某三级甲等医院成人斜视患者，纳入标准：（1）年龄≥18岁，斜视度数≥15△且从未进行手术矫正；（2）无颜面及眼部畸形或患有其他急性眼病患者；（3）意识清楚，具有一定阅读理解能力，知情同意，能够配合研究。排除标准：患有其他严重躯体性疾病或精神疾病者。根据纳入和排除标准选取306例成人斜视患者,男 168 例,女 138 例；年龄（26.20±5.28）岁；斜视度数为 15△～65△；未婚 156例，已婚 98例，离异或丧偶52例；文化程度：初中及以下水平118例，高中水平96例,大学及以上水平92例;内斜视105例，外斜视145例，垂直性斜视56例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 包括一般资料问卷、成人斜视生存质量量表及国家眼科研究视功能量表 （National Eye Institute Visual Function Questionnaire,NEI-VFQ-25）。（1）一般资料问卷：由研究者自行设计问卷，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、斜视度数、斜视类型等。（2）成人斜视生存质量量表：是Hatt等[5]基于质性研究为成人斜视患者设计的生存质量调查量表，共20个条目。成人斜视生存质量量表采用Likert 5级评分法，最高分为100分，最低分为0分。最后的得分为所有问题的平均分，得分越高，说明成人斜视患者的生存质量状况越好。中文版成人斜视生存质量量表Cronbach’s α信度系数为0.912，并具有较好内容效度和结构效度[10]。（3）国家眼科研究视功能量表：由美国国家眼科研究所[11]设计，用于测评眼科多种疾病引起的视觉障碍和生存质量变化的量表，且具有极好的信度和效度[12-13]。该量表共25个条目，采用Likert等级评分法，总分为100分，得分越高，说明其生存质量的状况越好。国家眼科研究视功能量表的临界值为64分，≥64分为正常生存质量，否则为异常[6]，该量表在本研究中的内部一致性信度为0.865。

1.2.2 调查方法 本研究经医院伦理委员会批准后，在受试者入院第1天采用成人斜视生存质量量表及国家眼科研究视功能量表进行调查，调查前向患者解析本研究的目的和过程，并签署知情同意书。临床调查员共3名，均经过统一培训，在患者入院第1天向患者发放问卷，临床调查员对患者进行成人斜视生存质量量表的评定，评定完毕后，再将国家眼科研究视功能量表发放给患者[14]，并要求其在30 min内独立完成。本研究共发放问卷314份，回收有效问卷306份，有效回收率为97.4%。

1.2.3 统计学方法 将收集数据进行整理和编码，并输入计算机，采用SPSS 15.0进行统计学分析。以国家眼科研究视功能量表为参照标准，通过成人斜视生存质量量表各分值对应的灵敏度和特异度的计算，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），得出成人斜视生存质量量表在成人斜视患者术前生存质量状况评估中应用确定最佳临界值。

2 结果

2.1 成人斜视生存质量量表总分及各维度得分与国家眼科研究视功能量表总分的相关性分析 成人斜视生存质量量表总分与国家眼科研究视功能量表总分的相关系数为0.481（P＜0.01），成人斜视生存质量量表2个维度得分与国家眼科研究视功能量表总分的相关系数分别为 0.430～0.546（P＜0.01），说明 2量表之间呈中度正相关（r=0.3～0.5）。

2.2 成人斜视生存质量量表在成人斜视患者术前生存质量状况评估中的ROC曲线 以国家眼科研究视功能量表为诊断“金标准”，成人斜视生存质量量表在成人斜视患者术前生存质量状况评估中所生成的ROC曲线，ROC曲线下面积为0.893，面积的标准误为 0.038，95%置信区间为（0.818～0.967）， 成人斜视生存质量量表用于成人斜弱视患者术前生存质量状况评估其准确性较高。见图1。

图1 成人斜视生存质量量表在成人斜视术前生存质量状况评估中的ROC曲线

2.3 成人斜视生存质量量表的临界值 以国家眼科研究视功能量表为参照标准，成人斜视生存质量量表各临界值所对应的灵敏度、特异度、假阴性率及假阳性率。选择约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）最大时的界点为最佳临界值。当成人斜视生存质量量表取值为74.5时，约登指数最大，此时灵敏度为0.784，特异度为0.875，假阴性率为0.216，假阳性率为0.125。由于考虑到量表以整分计算，且当取值为74分时，其灵敏度高于取值75分。因此，本研究将成人斜视生存质量量表在成人斜视患者术前生存质量状况评估的临界值确定为74分。见表1。

表1 成人斜视生存质量量表各临界值所对应的灵敏度、特异度、假阴性率及假阳性率

3 讨论

3.1 成人斜视生存质量量表与国家眼科研究视功能量表的相关性 近几年来，生存质量作为一种能够体现新的健康观和医学模式的评价体系被引入眼科学，由于其有效地弥补了客观视功能检查指标不能反映患者整体健康的不足，在眼科临床试验和疾病干预评价中受到越来越多的关注，目前已成为国内外眼科学者的研究热点。国家眼科研究视功能量表是美国国家眼科研究所开发，且被认为适应性较强且充分反映眼科视觉相关生存质量内涵的量表。相关研究表明[6，8，15]，该量表能较好地测评成人斜视患者生存质量现状及实施干预措施后生存质量变化情况。同时，成人斜视生存质量量表与国家眼科研究视功能量表具有相似的设计、格式以及计分方式，这也是选择国家眼科研究视功能量表结果作为金标准来衡量成人斜视生存质量量表临界值的理论依据。本研究中成人斜视生存质量量表与国家眼科研究视功能量表总分呈中度正相关（r=0.481），ROC曲线下面积为0.893。另一方面，国家眼科研究视功能量表主表有25个条目，还有附表部分，而成人斜视生存质量量表只有20个条目，具有省时、方便填写的特点，更适合临床数据的采集。

3.2 受试者ROC曲线对成人斜视生存质量量表临界值的确定 目前成人斜视生存质量量表的临界值研究较为缺乏，大多为其本身心理学性质及临床运用的研究。而适宜的临界值是提高量表筛检效能、增强量表对所测定内容的敏感度的基本前提[14]。Hatt等[6]应用成人斜视生存质量量表，对84例成人斜视患者进行测评，得出的临界值为84分。该研究与本研究结果具有一定的差异性，探究其原因，主要与以下因素有关：首先，在Hatt的研究中，入选对象包括斜视术前和术后的患者，没有将两者区分开来；其次，不同的研究对象、不同的文化背景、不同的诊断“金标准”得出的临界值具有一定的差异性；再次，ROC曲线分析是诊断试验评价中理想和经典的方法，能为临床评估提供最佳阈值[16]，而Hatt研究中临界值研究方法并没有采取ROC曲线分析法。本研究引入ROC曲线法分析成人斜视生存质量量表临界值，以“灵敏度”为纵轴、“1-特异度”为横轴绘制曲线，当成人斜视生存质量量表取值为74.5分时，ROC曲线在标准参照线左上方离标准参照线最远，此时ROC曲线下面积为0.893，面积的标准误为0.038，其诊断价值最高。当取值为74.5时，其灵敏度和特异度较高，分别为0.784和0.875；假阳性率与假阴性率分别为0.125和0.216。因此，成人斜视生存质量量表在评定成人斜视患者术前生存质量状况正常与否具有统计学意义（P＜0.01），界定生存质量状况的准确性较高。由于成人斜视生存质量量表采用Likert 5级评分，因此成人斜视生存质量量表临界值取值应为整数。当取值为74分时，其灵敏度高于取值75分，这将更利于异常生存质量斜视患者筛查和评估，因此，本研究将74分定为成人斜视生存质量量表在斜视患者术前生存质量状况评估的临界值，以便及时发现异常生存质量的斜视患者，为给予个性化的护理措施提供依据。

4 小结

目前，国内尚无对成人斜视生存质量量表临界值的研究。本研究以国家眼科研究视功能量表为诊断“金标准”，探讨了成人斜视生存质量量表在成人斜视患者术前生存质量状况评估中的最佳临界值，为临床工作者的评估和干预提供依据。但本研究对象均来自于重庆市某三级甲等医院306例成人斜视患者，因此不能排除入院率偏倚等因素，故研究结果有待扩大样本量进一步验证。同时，进行动态观测，进一步评估患者不同时段的生存质量的临界值，提高其筛查效能，为我国斜视患者生存质量研究提供更为科学的理论依据。

[1]Coats D K,Stager D R,Beauchamp G R.Reasons for Delay of Surgical Intervention in Adult Strabismus[J].Arch Ophthalmol 2005,123(4):497-499.

[2]Felius J,Beauchamp G R,Stager D R,et al.The Amblyopia and Strabismus Questionnaire:English Translation,Validation,and Subscales[J].Am J Ophthalmol 2007,143(2):305-310.

[3]Nelson B A,Gunton K B,Lasker J N,et al.The Psychosocial Aspects of Strabismus in Teenagers and Adults and the Impact of Surgical Correction[J].J AAPOS,2008,12(1):72-76.

[4]Durnian J M,Owen M E,Baddon A C,et al.The Psychosocial Effects of Strabismus:Effect of Patient Demographics on the AS-20 score[J].J AAPOS,2010,14(6):469-471.

[5]Hatt S R,Leske D A,Bradley E A,et al.Development of a Quality-of-life Questionnaire for Adults with Strabismus[J].Ophthalmology,2009,116(1):139-144.

[6]Hatt S R,Leske D A,Bradley E A,et al.Comparison of Quality-of-life Instruments in Adults with Strabismus[J].Am J Ophthalmol,2009,148(4):558-562.

[7]卞 薇,吴 燕.斜视弱视患者生存质量评估量表研究进展[J].护理学报,2013,20(5A):28-31.

[8]Hatt S R,Leske D A,Holmes J M,et al.Responsiveness of Health-related Quality-of-life Questionnaires in Adults Undergoing Strabismus Surgery[J].Ophthalmology,2010,117(12):2324-2328.

[9]Leske D A,Hatt S R,Holmes J M.Test-retest Reliability of Health Related Quality-of-life Questionnaires in Adults with Strabismus[J].Am J Ophthalmol,2010,149(4):672-676.

[10]卞 薇,彭雪娇,徐 燕.中文版成人斜视患者生活质量量表的信度和效度[J].解放军护理杂志,2013,30(12):24-26.

[11]Mangione C M,Lee P P,Gutierrez P R,et al.Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire[J].Arch Ophthalmol,2001,119(7):1050-1158.

[12]Wang C W,Chan C L,Jin H Y.Psychometric Properties of the Chinese Version of the 25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire[J].Optom Vis Sci,2008,85(11):1091-1099.

[13]Swamy B N,Chia E M,Wang J J.Correlation between Vision-and Health-related Quality of Life Scores[J].Acta Ophthalmol,2009,87(3):335-339.

[14]郭秀静,王玉琼,刘 樱,等.爱丁堡产后抑郁量表在孕晚期妇女产前抑郁筛查中的临界值研究[J].中华护理杂志,2009,44（9）：808-810.

[15]潘美华,邵 毅,吕 欢.共同性内斜视对成人的心理状态和视觉健康生存质量影响[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2011,19(1):5-8.

[16]陈卫中,潘晓平,倪宗瓒.Logistic回归模型在ROC分析中的应用[J].中国卫生统计,2007,24（1）：22-24.