胸外科手术患者疼痛处理对策

杨志广 林星宇 张 鹏 刘韵鹏 史学良 王成祥 邵国光

(吉林大学第一医院胸外科，吉林 长春 130021)

在所有的外科手术当中，胸外科术后的疼痛是被认为最严重的术后疼痛之一〔1〕。不仅因为胸外科手术切口长，涉及皮肤、肌肉、肋骨、胸膜等众多感受器，而且患者手术后需要积极咳嗽排痰减少肺部并发症，所以无法保证保护性体位。疼痛会给患者带来生理和心理的不良影响，从不可见的免疫抑制，到厌食烦躁、甚至毁物伤人等，所以控制胸科手术后的疼痛越来越被重视〔2〕。我科室经过多年的临床实践，应用不同的镇痛理念和药物及方法，并比较其镇痛效果，总结出恰当的镇痛对策。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年12月，选择目前常用的镇痛方法，随机应用于胸部手术患者，年龄16～81〔平均(51.6±21.9)岁〕。病种包括肺部良恶性疾病、食管良恶性疾病、纵隔良恶性疾病等，手术方式包括开胸手术(切断肋骨、切除肋骨、撑开肋骨)和全胸腔镜手术(无肋骨撑开)。

1.2 方法 按照镇痛方法分组:患者自控静脉镇痛组(PCIA):常用药物为芬太尼或舒芬太尼，速度按照芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·h-1持续背景输入量(CBI)SOS=15 min，应用48～72 h。患者硬膜外自控镇痛组(PCEA):布比卡因150 mg+氟哌利多5 mg+吗啡5 mg稀释至100 mg，CBI=3 ml/h，SOS=15 min，应用48～72 h。术后间断静脉给药组(Tramadol):(予曲马多400～500 mg/d静脉滴注)。术后间断静脉给药组〔非甾体抗炎药物(NSAIDs)〕:予凯纷100 mg/次，2次/d。椎旁阻滞组 (PVB):0.5%罗哌卡因0.3 ml/kg。肋间阻滞组(INB):0.5% ～0.75%罗哌卡因 50 ml。PO+IM 组(SOS)(曲马多100 mg IM+泰勒宁1T)。肋间阻滞+术后持续NSAIDs联合组(Hybrid)(D+F)。在各组中随机抽取20例，通过自述视觉模拟评分法(VAS)在手术第0～5天进行疼痛动态评分。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，相关数据用s表示，应用t检验和 χ2检验。

2 结果

有统计学意义的用“＞”表示，无统计学意义的，用≈表示，按照标准差大小排序(表示镇痛效果平稳，波动小)。最后的疼痛评分用以下方式表达:SOS(6.33±3.59)＞PVB(5.29±3.17)≈INB(5.36 ± 2.83)＞ PCIA(4.03 ± 3.06)≈ Tramadol(4.36±2.05)≈NSAIDs(4.42±1.91)＞Hybrid(3.07±2.11)＞PCEA(2.73±1.03)，静脉自控和非自控给药有同样的效果，PCIA组标准差大，说明一部分患者VAS评分比较高，即PCIA组有的效果好，而部分患者效果不理想。除PVB组外，其余各组可重复性均较好;PCIA组、PCEA组、PVB组需麻醉配合。

3 讨论

影响疼痛的因素:(1)不可调节的:①年龄:老年人对疼痛不太敏感，②社会文化背景对疼痛的反应和表达方式;(2)可调节的:①个人的经历:如手术病人的疼痛会对同病室将要做相同手术的病人带来恐惧心理，增强敏感性;②注意力:注意力高度集中于某件事，痛觉可以减轻甚至消失;③情绪:积极的情绪(愉快和信心)常可减轻疼痛，消极的情绪可使疼痛加剧;④个人心理素质:外向和稳定的人，疼痛阈限较高，耐受性较强;内向和较神经质的人，对疼痛较敏感，易受其他疼痛者的暗示〔3，4〕。

胸科手术后皮肤和肌肉的疼痛不明显，皮支损伤的主要表现是从后背向前胸部放散性尖锐刺痛，时间短，往往有皮肤痛觉过敏，疼痛在按压时反而不明显。手术后疼痛主要来自:(1)肋骨骨膜刺激和脊神经受累〔5〕，切断肋骨和部分切除肋骨方法进胸的患者与应用肋骨牵开器的患者相比疼痛轻微，这在多发肋骨骨折外伤的患者身上也有同样表现。即使合并多处肋骨骨折，但是疼痛往往不甚剧烈。(2)肋间神经受累:最典型的就是应用胸腔镜手术患者，3～5 cm的操作孔疼痛不明显，而放置镜头的1～2 cm位置引起的疼痛比较明显。后来将腋中线切口前移2 cm避开肋间神经皮支仍有肋间神经痛，考虑和术中应用镜头角度不好、导致上位肋间神经受损有关。通过改善镜头扶持角度和方法后很好地解决了这个问题。(3)壁层胸膜受累:胸膜固定的患者，表现为患者手术后初期，每当深呼吸和咳嗽时出现剧烈疼痛，查体可以有明显胸膜摩擦音。(4)患者心理和安慰剂:患者的心理因素和疼痛的产生及强度有很大相关性，有的患者出现痛觉过敏，主诉可以有很强烈疼痛，但是无法明确表述性状和部位，尤其没有定位体征。应用安慰剂+心理调试治疗有效。(5)长期应用复方阿司匹林(APC)类药物的患者，NSAIDs比阿片类药物效果好，对既往应用的药物有依赖性，可以加服芬必得或者戴芬。

常用的镇痛药物种类:NSAIDs，以凯纷为代表，达到一定剂量无效，即使增加剂量也不增加镇痛效果;弱阿片类药物以曲马多和可待因为代表，强阿片类药物以吗啡、芬太尼和舒芬太尼为代表。给药方法和副反应:一类是全身给药:静脉注射、PCIA、肌肉注射、肛栓、透皮贴、口服等。强阿片类具备强效止痛和欣快感，PCIA具备长效作用，往往合并比较严重的腹胀和恶心等消化道症状，并且出现术后精神障碍的概率比较大。过量有呼吸抑制等表现。曲马多的应用比较安全，而且方便，最大剂量曾经用到60～80 mg·kg-1·d-1，超过了最大推荐剂量400 mg/d。最大的不良反应是消化道不适，患者往往有持续的恶心、呕吐及眩晕和情绪改变。另外一类是局部给药方法:椎旁阻滞、肋间阻滞和PCEA等，产生效果和局部阻滞范围及作用时间相关。PCEA具有效果确切、维持时间长等优势，非常适合胸科手术的镇痛。目前麻醉师考虑到操作时间和操作风险，不愿做PCEA而宁可做PCIA。

1 Savage C，McQuitty C，Wang D，et al.Postthoracotomy pain management〔J〕.Chest Surg Clin N Am，2002;12(2):251-63.

2 Sullivan EA.The role of the anesthesiologist in thoracic surgery:we can make a difference〔J〕.J CardiothoracVascAnesth，2009;23(6):761-5.

3 孟 景，陈有国，黄希庭.(2010).疼痛共情的影响因素及其认知机制〔J〕.心理科学进展，2010;18(3):432-40.

4 洪 英，王泉云，刘 惠.心理因素对术后疼痛的影响〔J〕.中国疼痛医学杂志，2000;6(3):159-64.

5 Ochroch EA，Gottschalk A.Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients〔J〕.Thorac Surg Clin，2005;15(1):105-21.