异丙酚/瑞芬太尼全静脉麻醉与七氟醚吸入麻醉诱发老年苏醒期谵妄的对比

韩红坤 赵旭伟 刘子慧 (齐齐哈尔医学院第一附属医院，黑龙江 齐齐哈尔 161141)

苏醒期谵妄(ED)指在麻醉后出现的各种各样的行为障碍，包括躁动、兴奋、悲伤、妄想、挣扎和呻吟等，这些行为会使患者尤其是老年患者发生持久性记忆障碍和不适感〔1〕。由老年吸入麻醉引起的ED发生率可高达40%，且78～84岁老年的发生率最高〔2〕。目前常用的吸入式麻醉剂均可引起ED。七氟醚是用于老年最常用的诱导和维持麻醉剂，也是引起ED最高发病率的麻醉剂。目前有许多药物用于预防和缓解七氟醚引起的ED，包括阿片类药物、苯二氮卓类、氯胺酮、α2-激动剂和异丙酚等〔3～6〕。使用异丙酚和瑞芬太尼进行全静脉麻醉(TIVA)可使患者进入较平静的苏醒期，本文拟比较异丙酚-瑞芬太尼TIVA和SEVD两种方法引起的老年ED的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年12月至2012年12月收治需接受全身麻醉下斜视校正术且同意受试的老年患者94例，年龄65～84岁。排除术前焦虑药物治疗、神经损伤、有精神疾病，有麻醉禁忌证、异常脂质或碳水化合物代谢的老年患者，且所有的受试者术前都进行麻醉过敏实验，接受术前口服镇痛药(对乙酰氨基酚20 mg/kg，布洛芬10 mg/kg)。随机分为TIVA组和SEVO组各47例，分别实施不同的麻醉术并对ED情况进行比较评价。TIVA组男30例，女17例，平均年龄(75.8±1.3)岁，体重(76.1±3.2)kg，单侧斜视 8 例，双侧 39 例，围术期麻醉持续(45±14)min;SEVO组男23例，女24例，平均年龄(74.2±1.3)岁，体重(77.7±3.4)kg，单侧斜视 10 例，双侧 37 例，围术期麻醉持续(44±10)min。两组患者年龄、体重、手术类型、麻醉时间等之间没有显著差异(P＞0.05)。

1.2 TIVA的诱导和维持 置入静脉插管后利多卡因(1 mg/kg)诱导麻醉，随后加入异丙酚(5 mg/kg)和瑞芬太尼(2.5 μg/kg)，通过注入固定浓度异丙酚(10 mg/ml)和瑞芬太尼(5 μg/kg)维持麻醉。

1.3 SEVO的诱导和维持 患者入麻醉室后直接监护下面罩吸纯氧(1 L/min)加七氟烷，(初始浓度为3%，每3次呼吸增量1.5% ～2.0%，直至升至七氟烷的吸入终浓度)观察患者睫毛反射消失，氧气流量维持浓度为2 L/min，药物维持浓度在4.0%以下，术毕停止吸入，可合用维库溴铵维持正常肌松。

1.4 麻醉及谵妄评价方法 对患者麻醉苏醒期结果采用麻醉ED分级量表(DRS-R-98)进行评价〔7，8〕。根据国内评价受试者工作曲线，谵妄判断标准为DRS≥14分，同时，术后疼痛强度评估通过疼痛行为评估量表(FLACC)进行评价。观察记录任何围术期麻醉并发症，包括喉痉挛、支气管痉挛、心动过缓和动脉氧饱和度(SpO2)下降(＜90%)。

1.5 统计学方法 使用MedCalcⓇ软件，结果以s表示，连续参数相关性使用单因素直线分析，组间数值变量资料采用配对t检验，率的比较采用χ2检验，TIVA和SEVO的DRS评分曲线下面积AUC的比较用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 苏醒期观察谵妄评分 采用麻醉DKS-R-98评价老年患者术后谵妄情况，SEVO组 ED发病率(38.3%)比 TIVA组(14.9%)高(P=0.018)。SEVO组(中位数 20;四分位距12 ～30)的DRS最大值(44)较TIVA组(中位数15;四分位距7～18)最大值(35)高(P=0.006)。

2.2 术后疼痛观察评分及其他药物治疗特点 SEVO组(中位数3，四分位距1～6)患者的FLACC评分较TIVA组(中位数1，四分位距0～4)高(P=0.033)。发生ED的受试者FLACC分数(中位数7，四分位距4～8)比未发生ED患者的评分(中位数 1，四分位距0 ～3)高(P＜0.001)。

2.3 两组患者术后药物治疗情况 6例老年患者术后接受了氯胺酮药物治疗(SEVO组1例，TIVA组5例，P=0.111)。治疗的主要原因是疼痛(3例，50%)和ED(3例，50%);只有1例发生术后呕吐。TIVA组喉罩通气移除时间〔(25±11)min〕和平稳睡眠时间〔(198±28)min〕较 SEVO 组长〔(21±10)min，(140±16)min〕(均 P=0.044)。术后氯胺酮药物治疗 1例(2.1%)vs 5 例(10.6%)。

3 讨论

有研究表明单一异丙酚静脉输液会造成不可预期的ED发生，而另一些报道都表明挥发性麻醉药物维持麻醉可能会造成ED发生率的增加或减少〔9〕。然而上述研究都存在潜在的多种影响因素，包括使用吸入麻醉剂种类，使用非对照咪达唑仑镇静剂和使用可信性较差的评估工具等〔10〕。此外，单一异丙酚造成的剂量增加会导致老年患者麻醉后苏醒期的显著延长和ED发生率的显著增高。针对老年的生理和心理特点，采用TIVA进行麻醉，能有效减轻患者的苏醒谵妄特点，如与护理者的眼神交流和对周围环境的知晓程度恢复的更快，能更有意识地发生行为和动作，与环境进行交互;同时，老年苏醒期烦乱不安或悲伤恸哭的行为和持续时间应能有效缩短，情感改变也能相应缓和〔11〕。本研究喉罩通气移除时间和平稳睡眠较长的结果与先前异丙酚输液的研究相似〔9〕，改进后的术后监护治疗改善了麻醉后患者的症状，避免或减轻了麻醉后ED对患者或家属造成的长期生理和心理影响。

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2 王 娴，杨建军，周志强.吸入麻醉药相关的老年苏醒期谵妄和躁动〔J〕.医学研究生学报，2010;4(3):404-7.

3 Breschan C，Platzer M，Jost R，et al.Midazolam does not reduce emergence delirium after sevoflurane anesthesia in children〔J〕.Pediatr Anesth，2007;17(4):347-52.

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7 Trzepacz PT，Franco JG，Meagher DJ，et al.Phenotype of subsyndromal delirium using pooled multicultural Delirium Rating Scale-Revised-98 data〔J〕.J Psychosom Res，2012;73(1):10-7.

8 Huang MC，Lee CH，Lai YC，et al.Chinese version of the Delirium Rating Scale-Revised-98:reliability and validity〔J〕.Compr Psychiatry，2009;50(1):81-5.

9 Neufeld KJ，Leoutsakes JS，Sieber FE，et al.Evaluation of two delirium screening tools for detecting post-operative delirium in the elderly〔J〕.Br J Anaesth，2013;111(4):612-8.

10 Neufeld KJ，Leoutsakos JM，Bieber FE，et al.Outcomes of early delirium diagnosis after general anesthesia in the elderly〔J〕.Anesth Analg，2013;117(2):471-8.

11 Chandler JR，Myers D，Mehta D，et al.Emergence delirium in children:a randomized trial to compare total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil to inhalational sevoflurane anesthesia〔J〕.Paediatr Anaesth，2013;23(4):309-15.