阿托伐他汀对老年心肌梗死患者血脂水平的影响

单伟超 赵 洁 郭金锐 巨名飞 李舒承 (承德医学院附属医院心脏科，河北 承德 067000)

研究表明，血脂水平异常与心肌梗死等冠心病心脏事件相关性较高，已有研究证实他汀类药物能改善心肌梗死患者预后，但研究多集中在急性冠心病心脏事件后3～6个月才应用他汀类药物的治疗上，急性心肌梗死发病24～48 h的血脂水平可呈降低趋势，易掩盖真实的血脂水平〔1，2〕。本文对急性心肌梗死后患者血脂变化趋势及早期口服阿托伐他汀的降脂效果进行了分析。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2011年2月至2013年2月于我院住院治疗的心肌梗死病人137例，所有病人最近3个月内未口服降脂类药物。诊断标准:有典型的缺血性胸痛症状、心电图发生动态改变、心脏标志物(肌钙蛋白)增高或增高后下降，超过参考值上限99百分位(1倍)诊断。随机分为两组，观察组72例，男40例，女32例，平均年龄(62.4±14.4)岁;对照组65例，男40例，女32例，平均年龄(63.5±17.3)岁，两组临床资料差异无显著性(P＞0.05)。入选标准:(1)未合并其他脏器严重疾病;无严重过敏史，近期未接受重大手术，无家族性高胆固醇血症;(2)胸痛时间超过20 min，且硝酸酯类药物不能缓解;(3)心电图ST段异常抬高;(4)C反应蛋白未见异常。排除标准:(1)最近有降脂药物使用史;(2)维生素E使用时间超过4 w;(3)严重肝、肾病变;(4)严重的心功能不全;(5)陈旧性心肌梗死。

1.2 方法 两组治疗原发病的药物、饮食及生活习惯与治疗前基本保持一致。治疗前后均检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)浓度。两组均接受常规药物治疗，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、醛固酮拮抗剂、β利尿剂、受体阻滞剂等;血脂指标检测水平高于美国国家胆固醇教育计划(NCEP-ATPⅢ，2001)冠 心病二 级 预防的 标 准〔3〕，如 TC≥4.68 mmol/L、LDL-C≥2.6 mmol/L的72例作为观察组，给予阿托伐他汀钙(商品名:立普妥，辉瑞制药有限公司)，20 mg/片，每日晚餐时口服1次。每2 w随访，及时调整药物剂量，并按病人生化方式进行改良。余65例低于上述标准作为对照组，开展常规药物治疗。两组均于治疗后第4周复查血脂水平，并对入院时及治疗后的血脂变化进行分析。

1.3 方法 抽血前3 d禁食高脂肪食物及饮酒，晨起空腹抽取前臂静脉血约5 mL，离心后静置，置于－80℃冰箱。采用放射免疫法，以日立7071全自动生化仪检测 TC、TG、LDL-C及HDL-C，严格按说明书操作测定。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件，计量资料使用s表示，两组间比较采用t检验;计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 急性心肌梗死降脂对照组血脂结果 急性心肌梗死非降脂对照组治疗4 w后，患者TC、TG及LDL-C分别为(5.23±1.20)mmol/L、(1.94±0.48)mmol/L 及(3.22±0.47)mmol/L，均较入院时〔(4.42±1.08)mmol/L，(1.59±0.36)mmol/L，(2.43±0.32)〕明显升高(均 P＜0.05)，而 HDL-C 明显降低〔(0.84±0.21)mmol/L vs(0.70±0.18)mmol/L〕，但降低水平与入院时比较差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

2.2 急性心肌梗死降脂观察组血脂指标结果 急性心肌梗死降脂治疗观察组4 w后患者TC、TG及LDL-C分别为(4.92±1.02)mmol/L、(1.45±0.33)mmol/L 及(2.89±0.29)mmol/L，与入院时〔(5.47±1.10)mmol/L，(1.71±0.40)mmol/L，(3.18±0.41)mmol/L〕比较明显降低(P＜0.05)，而 HDL-C 为(0.91±0.28)mmol/L，与入院时〔(0.72±0.23)mmol/L〕相比明显升高(P＜0.05)。

2.3 心血管相关事件及预后 经治疗后，观察组死亡、心源性休克、心律失常及心力衰竭分别发生 3例(4.2%)、2例(2.8%)、5例(6.9%)及6例(8.3%)，均明显低于对照组的10例(15.4%)，10 例(15.4%)，16 例(24.6%)，13例(20.0%)。

3 讨论

急性心肌梗死属于一种心脏病变，其起病急，一旦发病就易导致巨大潜在危险〔4〕。急性心肌梗死临床症状较多，较典型的是胸骨后长于20 min疼痛及心律失常、心力衰竭等，患者自理能力丧失，部分病人出现心电图及心肌酶谱异常〔5〕。研究表明，诱发心肌缺血因素众多，其中冠脉血流量降低是引起冠脉异常最重要的因素。因高血脂会致形成冠状动脉粥样斑块，引起内皮功能损害及冠脉狭窄，因此血脂异常皆对心肌梗死的发生发展有重要作用〔6，7〕。其中，LDL-C异常是诱发动脉粥样硬化的最重要因素。临床发现，若对高血脂不及时对症处理，病人心肌梗死并且会缓慢进展，甚至诱发死亡。临床多采用降脂疗法辅助治疗心肌梗死，其优点在于不仅能更好地提高急性心肌梗死疗效，也能减少其他并发症〔8〕。

阿托伐他汀属于他汀类药物的一种，是高选择性的肝细胞生物合成胆固醇限速酶即3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂，通过抑制HMG-CoA还原酶活性从而降低肝脏胆固醇的合成，从而降低血中胆固醇、脂蛋白浓度，并可通过提高肝细胞表面LDL-C受体数量而加速LDL-C的摄取及代谢分解，从而降低血中LDL-C浓度〔9，10〕。此外，阿托伐他汀还可阻滞LDL-C的合成和其颗粒数量。研究表明，阿托伐他汀还能减少部分纯合子型家族性高胆固醇血症的LDL-C水平，而这一类型人群对其他类型的降脂药的治疗应答少。阿托伐他汀除具备降低血脂效果外，还有其他非调脂作用，如改善患者心功能、提高内皮细胞功能、减轻炎症、稳定粥样硬化斑块及降低氧化应激等〔11〕。

研究发现，急性心肌梗死发病24～48 h后患者的TC、LDLC及TG有降低趋势。本研究提示急性心肌梗死后1～2 d内血脂可能已有所降低。目前，急性心肌梗死发病后早期的血脂降低机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关:发病时的应激反应及某些治疗急性心肌梗死药物对血脂的影响;发病早期患者食欲减退，摄入热量较少;静脉输液导致血脂稀释。而发病后4 w血脂指标升高与急性期后应激反应消除、发病后活动量及消耗降低及自身的恢复导致血脂随之恢复至真实水平等因素相关〔12〕。因此，急性心肌梗死发病早期对血脂的检测可能掩盖血脂真实状况，使血脂风险增高。急性心肌梗死患者血脂的稳定需至发病后2个月。这就要求医师须掌握急性心肌梗死急性期血脂特点，跟踪血脂变化，这也有助于准确评估病人血脂风险，让病人及时接受早期降脂治疗及长期二级预防治疗指导，降低长期潜在风险的发生〔13〕。

尽管临床已证实他汀类药物治疗可有效改善急性冠心病预后，但许多患者在急性冠心病心脏事件发生后3～6个月才开始接受降脂治疗。本研究结果提示急性心肌梗死后早期即服用阿托伐他汀钙治疗可降低患者血脂风险。此外，进一步证明了对心肌梗死后血脂异常患者开展早期降脂治疗的重要性。有研究建议急性心肌梗死病人发病后，无论血脂高低均需要于住院期间早期服用阿托伐他汀钙等他汀类药物降脂治疗，这可有效降低死亡率〔14〕。

综上，急性心肌梗死病人早期服用他汀类药物降脂治疗可让病人尽早获益，改善其预后。

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