乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义

张五德 王志军 段勋伟 程建岳 王 耿 梁志伟 随帅锋

河南汝州市第一人民医院胸外肿瘤外科 汝州 675000

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，目前手术在其综合性治疗模式中占据重要位置。随着对肿瘤生物学行为和其病理生理机制的研究，手术范围趋于缩小，乳腺癌改良根治术已经成为治疗I、Ⅱ期乳腺癌的主要术式。手术中由于对肋间臂神经的认识不足，术后患者常出现上臂及腋窝皮肤的感觉异常，如麻木、酸胀、疼痛、蚁行感等，影响患者的生活质量和心理健康［1］。我院自2008－2011年，行乳腺癌改良根治术54例，其中行保留肋间臂神经手术47例，术后腋窝及上臂感觉障碍发生率明显下降，取得良好临床效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组54例均为女性患者，年龄35～66岁，平均45．2岁。按1997年国际抗癌联盟临床分期：I期22例，Ⅱ期32例。入组患者排除原有肢体麻木或运动障碍者，均行乳腺癌改良根治术Ⅰ式（Auchincloss－Madden法），术中完整保留肋间臂神经47例，切除肋间臂神经7例作为对照组。

1．2 手术方法 乳腺癌改良根治术Ⅰ式中，切除乳腺组织后，清扫到腋窝淋巴结时，显露腋静脉，清扫其周围的淋巴脂肪组织，再沿胸壁由上而下清扫到第2肋间，在胸小肌外侧缘脂肪囊内即可见到与胸长神经相垂直交叉，横行走向上臂内侧的条索状，即为肋间臂神经，以橡皮条牵起神经，自内向外锐性剥离，保护好该神经后再清扫其他腋窝淋巴脂肪组织。如腋窝淋巴结肿大质硬时或有神经受侵粘连者，则切除肋间臂神经。

2 结果

本组54例患者中，成功保留肋间臂神经组47例，上臂内侧及腋部皮肤感觉正常42例（89．36%），感觉异常5例（10．64%）；而切除肋间臂神经组7例中有5例患者均有不同程度的感觉障碍，主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。保留肋间臂神经的5例感觉异常均在术后1～2个月内恢复，切断肋间臂神经组7例中5例感觉异常程度重，但多在术后3～6个月症状有所改善，2例术后恢复接近正常。保留肋间臂神经组与切除肋间臂神经组差异显著，2组患者在术后随访3a均未见肿瘤局部复发。

3 讨论

乳腺癌现已成为女性最常见的一种恶性肿瘤［2］，手术是其主要的治疗手段，手术方式也随着对其病理生理的进一步认识，形成以手术为主，结合放化疗和内分泌治疗的综合治疗模式。手术方式也从扩大根治术、根治术向改良根治术、保乳手术发展，手术范围缩小，减少术中各种损伤正成为新的发展方向［3］。既往重视术中胸长神经、胸背神经的保护，而忽视肋间臂神经的保护，导致术后患侧胸壁及上肢麻木等感觉障碍的出现，影响患者的生活质量。

3．1 肋间臂神经的解剖及显露 肋间臂神经属纯感觉神经［4］，是第2肋间神经的外侧皮支，与臂内侧皮神经联合构成，可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与，直径约0．2 cm，自胸小肌外缘后内侧第2肋间穿出，在胸背动静脉浅层行走，跨过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，在背阔肌上部前缘，进入上臂，分布于上臂内侧及腋后部皮肤。

显露肋间臂神经有3条途径，即经起始部途径、经腋静脉下方途径及经背阔肌途径。我们在手术中常采取经起始部途径保留肋间臂神经的方法。游离皮瓣后，将乳腺翻向外侧、切除乳腺至胸小肌外缘脂肪囊薄弱处剪开，即可见直径约2mm的肋间臂神经，触摸呈见琴弦样，近端自前锯肌处穿出，平行于腋静脉、分离达背阔肌前方的脂肪组织后，显露其远侧端，确认肋间臂神经无误。如肋间臂神经显露困难，我们采取腋静脉下及经背阔肌途径。在47例保留肋间臂神经手术中，经起始部途径成功显露该神经共42例，有2例出现感觉障碍，且程度轻微，2周后恢复；经腋静脉下及经背阔肌途径显露5例，3例出现术后感觉障碍，经1～3月感觉障碍恢复。

3．2 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义 乳腺癌术后患者，常出现的腋窝上肢及肩部的疼痛、麻木现象，严重影响患者的术后生活质量，加重患者的心理负担，经研究证实与肋间臂神经的损伤有关［5］。Roses报道乳腺癌腋淋巴结清扫术中切除肋间臂神经190例，76．5%的患者有后上臂及腋窝部有麻木感，持续性疼痛者2．5%。王圣应等［6］报道，保留肋间臂神经手术患者中69．12%感觉正常。本组保留肋间臂神经47例患者术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常42例，5例出现感觉障碍。切除肋间臂神经组7例术后均有感觉障碍，主要表现为患侧胸壁、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。保留肋间臂神经组患者在随访的36个月期间局部均未发现复发、转移和死亡。未保留该神经组7例也均未出现局部复发。结果表明：保留肋间臂神经并不增加乳腺癌术后的局部复发率。

在I、Ⅱ期乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经，部分出现术后短期的感觉障碍，这可能与术中的牵拉、电刀的烧灼热传导、瘢痕压迫等因素有关，但经过修复后，仅有少数患者有轻微的感觉障碍，极大地提高了患者的生存质量。但也不能一味的追求保留肋间臂神经，而忽视手术的根治性。因此，乳腺癌手术是否保留肋间臂神经应视具体情况而定。对于患侧腋下淋巴结肿大或肋间臂神经受侵者则不应保留肋间臂神经。因此，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中，有选择性地保留肋间臂神经，有利于提高患者术后生活质量。

［1］Grabska J，Tubbs R，Louis R．An unusual union of the intercostobrachia1nerve and the medial pectoral nerv－e［J］．Folia Morphologica，2007，66（4）：356－359．

［2］吕大鹏，徐光伟 ．乳腺癌普查的国内进展［J］．中国实用外科杂志，2006，26（1）：68－70．

［3］Nadkrarni MS，Raina S，Badwe RA，et al．Medial pectoral pedicle：a critical landmark in axillary dissection［J］．ANZJ Surg，2006，76（7）：652－654．

［4］赵琳，贾鲲鹏，刘伯峰，等 ．女性肋间臂神经的临床应用解剖［J］．山西医科大学报，2008，39（2）：174－175．

［5］Lesley Wong．Intercostal neuromas：A treatable cause of postoperative breast surgery pain［J］．Annals of Plastic Surgery，2001，46（5）：481－484．

［6］王圣应，姚廷敬，张荣新，等 ．乳腺癌及淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义［J］．解剖与临床，2005，10（1）：50－51．