额叶癫痫的外科治疗45例分析

郑 重 桑 林 周 峰 马延山（通讯作者）

北京丰台医院神经外科 北京 100070

额叶癫痫是指起源于额叶的癫痫综合征，发病率仅次于颞叶癫痫［1］。额叶癫痫大多需要进行外科手术治疗，占癫痫手术的10%～20%［2］。然而，由于额叶癫痫临床表现复杂多样，加上额叶输出神经元集中，结构和功能复杂，手术难度大，治疗效果仍有待提高［3］。我院2009－03—2011－12行手术治疗顽固性额叶癫痫患者45例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2009－03—2011－12手术治疗行顽固性额叶癫痫患者45例，男24例，女21例；年龄8～37岁，平均（17.2±6.6）岁；病程2～16a，平均（7.2±4.3）a。均符合国际抗癫痫联盟额叶癫痫的诊断标准。其中31例进行2种以上抗癫痫药物规律治疗2a以上，但疗效不佳，发作频率未改善或略有减小，但仍严重影响患者的生活质量。

1.2临床表现癫痫发作类型：强直－阵挛性发作者27例，复杂部分性发作者10例，强直发作者5例，单纯部分性发作者3例。发作频率：1～10次／d至5～10次／月；发作时机：5例仅在白天发作，6例仅在黑夜发作，34例白天黑夜均有发作；发作持续时间5～120s，平均60s。

1.3癫痫灶定位所有患者行CT及MRI检查，MRI包括T1WI、T2WI以及冠状位和轴位的FLAIR序列，部分患者行SPECT、脑磁图（MEG）和PET－CT检查。应用美国Nicolet公司的长程视频脑电图监测捕捉患者2次以上临床发作时的脑电图。经发作症状学特点和上述检查进行评估仍有8例患者无法定位癫痫灶，进行颅内栅状电极埋置定位，术后进行长程视频脑电图记录，记录3次以上的发作期EEG，定位癫痫灶。

1.4手术方法根据患者癫痫灶的位置和范围选择合适的开颅方式，所有患者给予全麻，术中行皮层脑电图监测，进一步确定致痫灶的位置和范围。45例患者中，23例行单纯性额叶癫痫灶皮质切除术（左侧12例，右侧14例），10例行胼胝体前切开术加一侧额叶皮质切除术，7例行单侧额叶皮质切除术＋皮层热灼术，5例行额叶癫痫灶和部分额叶外癫痫灶切除术。切除的组织行病理检查。

1.5疗效评定所有患者术后继续规律服用抗癫痫药物，定期复查脑电图、血药浓度，均随访2a以上，疗效评定标准：癫痫发作完全消失或每年发作1～2次，为疗效满意；癫痫发作减少75%为疗效显著；发作减少＞50%为疗效良好；癫痫发作无明显减少或减少＜50%为效果较差。

2 结果

本组45例病例全部获得随访，随访2～3a。其中，20例满意，12例显著，3例良好，10例较差，有效率77.8%。病理学检查结果显示，12例为神经胶质改变，8例为瘢痕改变，8例为胶质增生，2例为蛛网膜囊肿，2例为血管性病变，5例为炎性病变，其他8例。

本组手术并发症主要有偏瘫1例，感染3例，缄默1例，经对症治疗后均已恢复。

3 讨论

额叶癫痫具有发作频繁、持续时间短、夜间发作倾向、发作后意识障碍轻微、感觉异常或运动异常、伴有发声等特征［4－5］，其发作特征可作为额叶癫痫的诊断依据以及癫痫灶定位的依据，但部分额叶癫痫患者临床表现并不典型，需辅助检查确诊。目前常用的辅助检查项目有 MRI、SPECT、MEG、PET－CT、V－EEG、颅内埋置电极检查等。其中，MRI是诊断额叶癫痫的最重要的方法之一。国外有报道称［8］，行外科手术治疗的额叶癫痫患者中，50%左右的患者无明显影像学改变。本组资料显示，MRI检查阳性率为46.7%，与报道值大致吻合。SPECT是具有争议的癫痫灶定位诊断方法，有学者认为发作期SPECT定位效果较好，也有学者认为其定位准确率低，可能产生误导作用［8－9］。笔者认为，术前不可仅依据SPECT进行影像学定位，这样对手术效果不利。V－EEG是公认的定位癫痫病灶的重要依据，定位精准［9－10］。不过由于患者突发运动症状使得记录不清晰，或痫性电活动引发双侧额叶同步放电扩散等原因，V－EEG监测也存在定位困难的情况。而且当癫痫灶在运动或语言等功能区时，需要在颅内埋置电极以刺激皮层制图，完成癫痫灶的精准定位，埋置电极前，需要综合分析患者的临床特征及各项辅助检查特征，以确定电极埋置的区域。

有研究报道称，约2／3的额叶癫痫患者手术后2～3a可有明显好转，但远期复发的问题仍然是外科医生面临的一大难题。术后1a复发表明癫痫灶未完全切除。行外科手术时，不仅要切除术前定位的已知病灶，还要在术中应用皮层电极脑电图进行监测，以确保完整切除病灶，包括额叶皮层及皮层下结构。对于难以确定的癫痫灶，应先行胼胝体切开术，再行脑电图监测，以找到癫痫灶，达到完全切除的目的。

本组45例额叶癫痫患者术前均采用有效的辅助检查准确定位癫痫灶的位置及范围，术者根据患者的不同情况设计不同的术式，手术有效率77.8%，且不良反应较少。本文结果说明，结合患者的临床特征，术前应用 MRI、脑电图、颅内埋置电极方法准确定位癫痫灶，选择合理的手术方式是彻底清除癫痫灶，获得良好治疗效果的关键所在。

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