创伤性急性硬膜下血肿术中并发硬膜外血肿40例临床分析

张 翔

江苏宜兴市人民医院神经外科 宜兴 214200

急性硬膜下血肿是临床上颅脑损伤中较为常见的病症，病情危急，需要及时行手术治疗，且术中并发硬膜外血肿未得到有效处理将延误病情，迟发性硬膜外血肿发生率占对称性脑挫裂伤硬膜外血肿的15%～20%［1］，增加术后致残率及病死率。本研究对2011－06—2013－04我院收治的40例创伤性急性硬膜下血肿术中并发硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析，并探讨其治疗策略。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2011－06—2013－04我院收治的40例创伤性急性硬膜下血肿患者，男30例，女10例；年龄18～69岁，平均35岁。致病原因：高处坠落伤12例，车祸伤13例，摔伤6例，打击伤4例，其他原因所致伤5例。40例患者均诊断为中重度颅脑损伤，采用格拉斯哥评分（GOS），其中评分5～8分者29例，9～12者11例。术前对40例患者行凝血功能检测，D－二聚体浓度均出现增高，平均值6.5μg／mL，高于正常参考值0～0.3μg／mL，凝血三项检查在正常范围。术前患者均行头颅CT检查明确血肿部位、出血量变化、脑室受压、中线结构受压移位及血肿密度，40例患者均出现不同程度的脑挫裂伤或脑肿胀，中线结构受压移位，但均未出现硬膜外血肿。所有患者入院时均有不同程度的头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状。

1.2治疗方法首次手术，所有患者均根据颅脑CT所确定的血肿部位及中线结构移位，在全麻情况下行颅内血肿清除减压术，术中脑压较高，清除血肿及挫伤脑组织时，脑内压未出现明显增高，在止血及硬膜缝合过程中出现脑内压急剧增高，脑组织膨胀，且趋势明显。简单对手术视野进行探查，并确定麻醉等方面无异常后迅速关颅。术后CT复查发现并发硬膜外血肿，速行硬膜外血肿清除术。

2 结果

所有患者经过硬膜外血肿清除术治疗后，6例死亡，对余34例患者进行随访观察，随访时间6个月，采用格拉斯哥评分（GOS），病情严重或植物状态生存者18例，致残较轻及恢复良好者16例。

3 讨论

硬膜下间隙并非真正的游离腔隙，而是由硬膜内层的一层与蛛网膜外层结合的扁平细胞在压力作用下分裂而成的，其内不存在流动液体［2］。但此结构特点会限制液体在硬膜下流动，若发生急性硬膜下血肿，必须及时开颅清除血肿去骨瓣减压，否则会出现高致残率和病死率。且术中会发生硬膜外血肿或术后并发症，都应得到及时的处理［3－4］。

本组40例病例发生术中急性硬膜外血肿，分析原因可能为：脑膜动脉或静脉、板障静脉、静脉窦的破裂会导致急性硬膜外血肿。若动脉出血破裂，血肿会在3h内出现，多出现早且快。患者入院时CT检查较为及时，血肿可能还未形成。脑挫裂伤继发硬膜下血肿和脑肿胀导致颅内压增高，部分脑膜静脉、板障静脉、静脉窦的破裂患者颅内压增高暂时无表现。但手术中颅内压在开颅减压处理后降低或脱水剂作用，此时未表现出的硬膜外血肿得以显现；D－二聚体为交联纤维蛋白的特异性降解产物，D－二聚体在血液中浓度增高，说明有纤维蛋白的形成和降解，即出现继发性纤溶现象。颅脑损伤可以激活凝血系统使机体处于高凝状态，随后发生继发性纤溶亢进而严重影响颅脑损伤患者的预后恢复。也有研究证实，颅脑创伤患者死亡比例中全部出现凝血功能的改变，存活者有超过一半病例出现凝血功能障碍，颅脑损伤患者凝血功能及GCS评分与患者预后有相关性［5］。本组40例患者D－二聚体均明显高于正常值范围，GCS评分5～8分者29例，9～12者11例，也说明，D－二聚体及GCS评分对判断预后具有参考价值。

在临床诊断方面，需要根据受伤机制、手术前后临床体征和一些影响学资料综合分析。对创伤性急性硬膜下血肿术中并发硬膜外血肿患者的病情进行密切的术前及术中观察，行及时的CT检查，对疾病的早期发现和处理有帮助，进而减少病死率及致残率。

［1］王忠诚 .神经外科学［M］.北京：北京科学出版社，2000：391－393.

［2］杨涛，刘建恒 .创伤性急性硬膜下血肿快速消散29例［J］.天津医药，2011，39（9）：859－860.

［3］Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute subdural hematomas［J］.Neurosurgery，2006，58（3Suppl）：S16－24.

［4］中国医师协会神经外科医师协会 中国神经创伤专家委员会 .中国颅脑创伤外科手术指南［J］.中华神经外科杂志，2009，25（2）：100－101.

［5］沈光建，许民辉 .创伤性急性硬膜下血肿一些CT改变与GCS、预后关系的对比研究［J］.创伤外科杂志，2001，3（1）：22－24.