腹腔镜下脑室－腹腔分流术治疗脑积水的疗效观察

许亦群 仪立志 贾 军 叶 宇 刘政委 陈 委 尹夕龙 石小峰

广东深圳市龙岗中心医院神经外科 深圳 518116

脑积水是由各种原因引起脑脊液（CSF）正常循环障碍，导致脑室系统脑脊液不断增加，脑室逐渐扩大，伴或不伴颅内压增高。脑室－腹腔分流术（ventriculoperironeal shunt，VPS）是治疗各种脑积水最简单有效的方法，近年来，随着腹腔镜技术的完善和广泛应用，腹腔镜辅助下脑室－腹腔分流术成为治疗脑积水的首选术式［1］。2009－06—2012－06我科收治68例脑积水患者，其中34例采用腹腔镜下脑室－腹腔分流术治疗，疗效明显，安全性高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2009－06—2012－06我科收治68例脑积水患者，CT或MRI示侧脑室扩大，经测量符合脑积水的诊断标准，排除脑脊液蛋白质含量高或含有肿瘤细胞者及颅内有感染、脑室内有积血者，腹腔内有炎症或腹部B超示无腹水者，腹部有较大手术史者。按手术方式分为腹腔镜下脑室－腹腔分流术治疗组（观察组）34例和常规手术组（对照组）34例。观察组男20例，女14例；年龄25～65岁，平均（41.6±6.2）岁；脑积水原因：脑外伤10例，蛛网膜下腔出血8例，高血压脑出血6例，脑肿瘤4例，感染4例，其他2例；脑积水类型：交通性脑积水28例，梗阻性脑积水5例，正常压力性脑积水1例。对照组男17例，女17例；年龄22～67岁，平均（44.2±5.4）岁；脑积水原因：脑外伤11例，高血压脑出血8例，蛛网膜下腔出血7例，脑肿瘤5例，感染2例，其他1例；脑积水类型：交通性脑积水21例，梗阻性脑积水10例，正常压力性脑积水3例。患者主要表现为头痛头晕、恶心呕吐、视物不清、视神经盘水肿、大小便障碍、行走不稳及癫痫发作等。2组患者性别、年龄、脑积水发生原因及脑积水类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法术前2组患者均行腰椎穿刺，同时行脑脊液常规及生化检查。腹腔镜下脑室－腹腔分流术：患者局麻或全麻，仰卧位，头转向左侧，充分暴露颈部，经侧脑室额角穿刺，在额部作一平行于中线的2cm直切口，颅骨钻孔后“十”字形切开硬脑膜，在针芯引导下脑室端引流管垂直于双外耳道连线插入脑膜下4～5cm，见有脑脊液流出说明穿刺成功，拔出针芯，再将脑室端引流管深入到侧脑室前角，用空心通条将脑室端分流管经皮下与泵相连，从脐部插入气腹针行人工气腹（腹压12～14mmHg）后，分别在脐部、左上腹和右上腹行腹壁切口，导入腹腔镜，直视下将分流管腹腔端置入右上腹肝脏隔面，并将分流管固定于肝镰状韧带，按压分流阀见腹腔端有脑脊液流出后，缝合腹壁各切口。

对照组患者头颅手术与观察组相同，剑突下切开腹壁全层，自腹壁向腹腔内戳进通条，用空心通条经颈、胸皮下到达剑突下切口，上端与分流管阀门连接，下端放置在左侧骼窝内，见到分流管末端有脑脊液缓慢流出，表明分流系统通畅，常规缝合腹壁切口。

1.3统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，2组间计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较2组患者术后1周均行头颅CT复查，根据患者临床症状变化及头颅CT表现评估手术疗效。观察组脑室缩小至正常25例，好转6例，有效率91.2%（31／34）；观察组脑室缩小至正常者19例，好转2例，有效率61.8%（21／34），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2术后并发症2组患者均随访1～2a，在此期间，观察组分流管腹腔端阻塞2例（5.9%），脑室端阻塞1例（2.9%），腹部感染3例（8.8%）；观察组分流管腹腔端阻塞5例 （14.7%），脑 室 端 阻 塞 3 例 （8.8%），腹 部 感 染 3 例（8.8%）。2组术后分流管阻塞发生率及感染出现率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脑积水是由脑脊液循环或吸收障碍积聚于颅内而形成，伴或不伴颅内压增高。通常分为交通性脑积水和梗阻性脑积水，也可按压力分为高颅压性脑积水和正常颅压性脑积水，按部位分为脑室内脑积水和脑外脑积水（即蛛网膜下腔扩大）。脑积水形成原因较多，最常见的有脑外伤后脑积水和蛛网膜下腔出现后脑积水。脑室－腹腔分流术（VPS）是目前最常用且疗效确切的方法，因适应证广、操作简便使其成为脑积水治疗的首选术式，但又是神经外科手术中并发症最高的手术之一。

脑室－腹腔分流术的目的是建立一条新的脑脊液循环通路，消除脑脊液在脑室或蛛网膜下腔中的积聚，从而解决脑积水的各种并发症。脑室－腹腔分流手术是在患者脑室中伸入一根聚乙烯导管，沿皮下隧道向下进入患儿腹部，将过多的脑脊液通过额外建立的通道引导至腹腔。本文采用额角穿刺置管，原因如下：额叶相对来说是脑的功能哑区，且脑室内脉络丛较少，侧脑室脉络丛绒毛结构的主体位于侧脑室三角部及颞角，这是侧脑室脉络丛结构产生脑脊液的主要部分［2］，因此，额角置管与脉络丛接触面小而不易被包裹，同时又可避免术后因脑室缩小导致分流管嵌入脑实质内造成阻塞［3］。

选择合适的引流管是手术成功的重要保证。术前、术中最大限度了解颅内压，才能选择合适的引流管，避免脑脊液引流过度或过少，对患者的预后产生不利影响。术前除常规腰穿测压力、观察脑积水颜色外，需定量检测细胞数、蛋白质、糖类和氯化物含量。手术要尽量缩短时间，减少暴露，以降低术后感染的发生率。分流管要使用抗生素浸泡，减少细菌滋生，也可减少感染机会。穿刺时避免出现，尽量一次穿刺成功，通常脑室端置管深度5～7cm，置入太浅脑室回缩易被脑组织堵塞，太深则脑室端易与脉络丛包裹粘连，堵塞引流管。穿刺成功后，再次测量颅内压，可为各型分流管的使用提供更为准确的依据。术后严密观察患者是否出现颅内出血或腹腔出血等，患者以去枕平卧为主，随着症状改善，逐步抬高头位。

传统腹腔内置管术需在患者腹部作较长切口，若将引流管腹腔端置于肝隔间隙，则需更大切口，伤害较大，严重影响患者术后恢复；如将分流管置入腹腔，由于大网膜包裹、周围血凝块等异物极易造成分流管腹腔端阻塞，需重复剖腹手术［4］。腹腔镜下手术在电视屏幕直视下操作，有效避免了对腹腔脏器的损伤，术野开阔、切口小、创伤小、恢复快，且分流管末端被固定于肝隔间隙，降低了分流管腹腔端阻塞发生率。本文中观察组脑积水患者采用腹腔镜下脑室－腹腔分流术，术后疗效明显优于对照组，且分流管阻塞及感染发生率也低于对照组，表明其为治疗脑积水理想、可靠的手术方法，值得在基层医院推广使用。

［1］王涛，张达，王安生 .腹腔镜辅助脑室腹腔分流术治疗脑积水31例临床研究［J］.陕西医学杂志，2011，40（9）：1 246.

［2］车武强，彭玉平，张喜安，等 .侧脑室后角入路脉络丛神经内镜手术的相关解剖学研究［J］.中华神经医学杂志，2009，8（8）：806－809.

［3］赵志军，张春阳，王伟 .脑室－腹腔分流术治疗脑积水的体会［J］.中国医刊，2013，48（4）：73－74.

［4］倪世慧，矫洪杰，杨亦春 .腹腔镜引导下脑室 腹腔分流术治疗脑积水［J］.中外健康文摘，2011，8（34）：290.