不同手术方法在颅内动脉瘤中的临床应用

隗世波

武汉科技大学附属汉阳医院神经外科 武汉 430050

颅内动脉瘤多指颅内动脉管壁上的异常膨出，是仅次于脑血栓及高血压脑出血的脑血管疾病，多发年龄40～60岁的中老年妇女。颅内动脉瘤临床表现主要为蛛网膜下腔出血，伴意识障碍、剧烈头痛，部分伴有不同程度的神经功能障碍。其发病原因至今尚不明确，临床治疗方式主要为手术治疗［1］。主要有显微外科手术处理及血管内治疗。合理评估患者病情，采用高效安全的治疗方法，对促进患者良好预后意义重大。随着显微外科技术、血管内治疗技术以及麻醉、影像学及仪器的日益先进，开颅手术夹闭的风险明显降低，为颅内动脉瘤提供了有效的治疗途径。而随后引入的血管内栓塞技术治疗，避免了开颅手术，且能降低动脉瘤再破裂的危险，被称作夹闭手术的替代方式。但是目前国内对颅内动脉瘤的治疗选择仍尚无统一标准。本文就我院160例颅内动脉瘤患者分别采用两种治疗方式，观察疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取我院2010－06—2012－06神经外科收治的颅内动脉瘤患者160例，男71例，女89例，年龄36～62岁。所选患者均经过CTA及DSA或MRA检查，结合临床表现明确诊断为颅内动脉瘤；术前动脉瘤病情Hunt－Hess分级具体为Ⅰ级28例，Ⅱ级66例，Ⅲ级59例，Ⅳ级4例，Ⅴ级3例。2组患者间年龄、性别等无明显差异，有可比性。

1.2治疗方法所有患者均经过神经外科及介入科医生阅片，依据肿瘤的不同部位及形态，结合患者家属意见制定治疗计划，主要采取显微外科手术夹闭和血管内治疗两种治疗方法。术后患者给予常规扩血管、扩容处理，出院后嘱其门诊复查脑血管造影DSA，明确病情转归。

1.2.1 显微外科手术治疗：本组80例患者进行显微外科治疗。患者进行静脉全身麻醉，头架固定。维持术中的血压在偏低于正常的水平。根据动脉瘤的不同部位，采用不同的手术入路，具体为颅内前循环动脉瘤采用颞下入路，椎基底动脉瘤采用枕下及外侧入路；小脑后下动脉瘤采用枕下经枕髁入路等。经手术入路开颅后，进行显微外科操作。操作中先处理高颅内压，后进行分离动脉瘤并夹闭。夹闭肿瘤的方式主要有瘤体颈部夹闭、夹闭并包裹、动脉瘤夹闭后切除、载瘤动脉夹闭等方式。

1.2.2 血管内介入治疗：本组进行血管内介入治疗患者80例，其中行窄颈动脉瘤治疗36例，在支架辅助栓塞宽颈动脉瘤治疗21例，球囊辅助栓塞动脉瘤23例。窄颈动脉瘤治疗具体操作为：采用Seldinger技术于右侧股动脉置入6F导管引导管，经导丝指引进入载瘤动脉近端。利用三维重建图像，在路径图指引下进入动脉瘤内，一般以进入中外三分之一为宜。导管置入后，利用3D技术，将3D弹簧圈慢推入动脉瘤内成篮，后以微弹簧圈进行篮内栓塞。栓塞过程中随时造影明确栓塞情况。在支架辅助栓塞宽颈动脉瘤具体操作为：同上置入8F因导管，进入载瘤动脉近端。栓塞过程中，确保支架跨越动脉瘤瘤颈部超过4mm以上，避免突入动脉瘤。支架与微导管的关系可以是平行存在，也可以是微导管在支架网眼内穿插入动脉，弹簧圈经微导管送入动脉瘤内进行栓塞。球囊辅助栓塞动脉瘤具体操作：同上置入8F引导管，进入载瘤动脉。在8F长鞘处置入高顺应性球囊和微导管，球囊跨越动脉瘤颈进入动脉瘤内，充盈球囊后，弹簧圈经微导管进入瘤内进行栓塞。

1.3评估疗效所有患者随访，记录病死率及并发症发生情况。依据改良Rankin量表评估患者疗效。改良Rankin具体评分标准为：术后恢复良好，Rankin评分为0～2分；术后功能障碍，改良 Rankin评分为3～5分；死亡，评分为6分。

2 结果

所选160例患者，血管内治疗组术后恢复良好76例（95%），功能障碍3例（3.8%），死亡1例（1.2%）；显微外科手术夹闭组恢复良好71例（88.75%），功能障碍6例（7.5%），死亡 3例（3.75%）。

3 讨论

颅内动脉瘤病死率高，严重危害人类的生命健康。临床上应积极采取有效措施进行治疗，当前主要的治疗方式是手术治疗。颅内动脉瘤通过CTA、MRA及DSA明确诊断，并进行病情分级。病情分级Ⅰ～Ⅱ级时，应选择早期手术，病情分级Ⅲ级以上患者手术时机依据具体的病情选择。患者出现颅内压增高、脑水肿，考虑动脉瘤显露困难等急性期表现，应保守处理维持患者病情平稳，待患者病情稳定后选择手术治疗。相关研究报道，颅内动脉瘤出血后第一个24h是再出血的高峰期，其2周内再出血率高达27%。随着影像学、显微技术的发展，部分学者建议早期或者超早期行颅内动脉瘤手术。有学者通过研究分析，颅内动脉瘤出血3d内，排除呼吸不好、双侧瞳孔散大等情况，均应实施早期或超早期手术治疗，夹闭动脉瘤，减少再出血的危险。早期手术能早期清除颅内血肿，行脑室引流促使颅内压降低，减轻颅内动脉痉挛的发生。而颅内动脉瘤出血3d后，应在患者病情稳定后考虑手术处理。目前颅内动脉瘤的主要治疗方法有显微外科手术治疗及血管内治疗［2］。

随着血管内治疗技术的改进，不断出现的新的栓塞材料及先进的微导管，为颅内动脉瘤提供了越来越多的治疗方式。颅内动脉瘤采用手术夹闭或是血管内栓塞，至今尚无明确定论。具体治疗方式应结合医疗单位实际情况及患者自身条件进行选择。医疗单位血管内治疗技术先进，患者能承受费用的情况下，在诊断明确后应先行血管内栓塞治疗。血管内治疗技术薄弱医疗单位，对前循环动脉瘤应首选手术夹闭动脉；而对后循环动脉瘤应首选血管内治疗；颅内动脉正在出血患者，病情分级在Ⅰ～Ⅱ级仍按照上述原则选择手术方式，Ⅲ级以上患者，若出血量较少形成血肿不大，诊断后首选血管内栓塞，而出血量较多形成血肿较大时诊断后应先置球囊导管与载瘤颈内动脉侧，及早选择去骨瓣减压、开颅血肿清除以及动脉瘤夹闭术。根据患者年龄、动脉瘤病情分级、动脉瘤出血量以及动脉瘤的大小、有无破裂出血的等情况，具体选择适宜的手术方式，提高患者疗效，利于患者预后恢复。在手术过程中，还应结合患者的高血压史、并发内科疾病、动脉瘤部位深浅及动脉血管痉挛等因素。

［1］王俊，刘立军，党燕威，等 .颅内动脉瘤破裂出血危重患者的急诊手术治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（12）：37－38.

［2］卢旺盛，田增民，于新，等.50例颅内动脉瘤的临床治疗分析［J］.海军总医院学报，2010，23（3）：138－140.