颅咽管瘤术后并发症的防治

邓 强

(驻马店市中心医院神经外科，河南驻马店463000)

颅咽管瘤是颅内最常见的先天性肿瘤之一，手术切除易损伤垂体、视神经及下丘脑等重要结构，导致术后出现电解质紊乱、尿崩、垂体功能低下等并发症，作者与2011年1月至2014年3月间对本院收治的颅咽管瘤患者41例进行手术治疗，并探讨颅咽管瘤术后并发症预防和治疗的经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组接受手术治疗的颅咽管瘤患者41例，男20例，女21例;年龄8～50岁，中位年龄26岁，其中＜18岁10例。首发病例病程1～50个月，中位病程14个月。首发症状:视力下降伴性功能低下1例，头痛和(或)头晕伴恶心、呕吐3例，视力障碍伴多饮多尿6例，头痛伴头晕伴多饮多尿1例，单纯视力障碍(包括视力下降和视野缺损)12例，头痛和(或)头晕伴视力障碍6例，仅头痛和(或)头晕4例，头痛伴记忆力下降1例，头痛伴行走不稳1例，全身乏力1例、嗜睡1例、生长发育迟缓4例，女性患者月经紊乱者2例。首发病例31例，复发10例。

1.2 影像学资料 手术前行头颅MRI平扫和增强及CT平扫。MRI示颅咽管瘤短T1、长T2信号6例，增强后呈环形强化;长T1长T2信号35例，增强后多呈蜂窝状强化;其中囊实性肿瘤为环形加蜂窝状强化。CT示钙化30例，表现为点状、蛋壳样或团块状钙化。肿瘤呈实性5例，囊性者13例，囊实性23例;合并非交通性脑积水12例。肿瘤位于鞍旁或鞍上或鞍上鞍内并侵及第3脑室39例位于左额底1例，单纯位于第3脑室内1例。

1.3 手术方法 经额叶皮质造瘘1例，经翼点入路1例，经额下入路4例，经额底纵裂入路8例，经纵裂入路27例。所有患者手术后病理结果证实为颅咽管瘤。

1.4 并发症处理 适量应用甘露醇脱水降颅压，应用抗生素预防感染，卡马西平预防癫痫，预防消化道出血;术后记录24 h出入水量，密切监测血糖、电解质、尿量变化，根据尿量给予垂体后叶素皮下注射。如果尿量持续增多，给予口服醋酸去氨加压素片，并且根据尿量及时调整垂体后叶素和醋酸去氨加压素剂量。

2 结果

颅咽管瘤术后并发症较多，随访20～38个月，死亡1例，不能生活自理3例，能生活自理7例，恢复正常生活30例。全切除30例，次全切除11例。所有并发症中，垂体功能低下29例，钠代谢紊乱32例，高热20例，尿崩症38例，精神障碍5例，意识障碍1例，深静脉血栓1例，癫痫1例。

3 讨论

颅咽管瘤起源于胚胎期Rathke囊的残余上皮细胞［1］，属良性肿瘤，占全部颅内肿瘤的2.5% ～4%，颅咽管瘤大部分生长于鞍膈以上、第3脑室底部以下的范围内，其发病率在鞍区肿瘤中仅次于垂体瘤，术后复发率达10%以上。颅咽管瘤手术后病死率和致残率较高，临床并发症多。术后尿崩症发生率达75% ～100%，这可能与肿瘤体积较大，对垂体柄和漏斗压迫较重有关［2］，也可能与术中损伤垂体柄有关。术中应保护垂体柄，手术中如果发现颅咽管瘤与垂体柄粘连较紧密，不能完整保留，则术中应该尽量部分保留垂体柄。术中保护脑底动脉环的前穿通动脉，合理使用双极电凝、吸引器，操作轻柔等措施，均能减少术后尿崩症的发生。密切监测电解质和24 h出入水量的平衡，必要时监测中心静脉压，同时检测每小时尿量，出现尿崩患者，皮下注射垂体后叶素，次日口服醋酸去氨加压素片，大部分患者手术后3周左右尿量逐渐恢复至正常，少数患者需长期服用药物。

颅咽管瘤手术后发生电解质紊乱率较高［3］，主要表现为血钠异常，包括高钠血症、低钠血症、高钠低钠交替。低钠比高钠发生较晚，高钠血症可能也与术后输注盐水较多及尿崩症有关，动态监测尿量和电解质结果术后早期尽量少使用含盐液体，尿量使用抗利尿剂控制后，适量应用盐水预防低钠血症发生。抗利尿激素异常分泌综合征与低钠相关，发生较晚，同时低钠与脑性盐耗综合征也相关。电解质检查结果和临床表现相似，治疗原则不同:中心静脉压高应考虑抗利尿激素异常分泌综合征，严格限制入水量，必要时用速尿;中心静脉压低则考虑脑性盐耗综合征，补充高渗氯化钠以恢复血容量，控制补钠速度，补钠速度过快可引起脑桥髓鞘溶解症。

垂体功能低下表现为甲状腺素和糖皮质激素的缺乏［4］，根据激素替代治疗，即“缺什么补什么”。术后予甲强龙静滴，术后2周逐渐减量，部分患者需长期服药。儿童神经细胞抑制机能发育不完善，术后较成人易出现癫痫，且更易发生低钠血症等可降低癫痫发生的阈值，诱发癫痫发生［5］。

总之，颅咽管瘤病因复杂，肿瘤生长位置相对较深、术后并发症发生率高，仍是困扰神经外科的一大难题之一，术后密切观察电解质、体温、尿量等变化，及早发现并发症，是提高颅咽管瘤的治愈率和减少病死率。

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［2］郭传军，王艳春，周振虎，等.186Re内放射治疗颅咽管瘤的临床疗效［J］.中华肿瘤杂志，2010，32(7):548 －550.

［3］Crowley RK，Hamnvik OP，O＇Sullivan EP，et al.Morbidity and mortality in patients with craniopharyngioma after surgery［J］.Clin Endocrinol，2010，73(4):516 －521.

［4］Elliott RE，Sands SA，Strom RG，et al.Craniopharyngioma Clinical Status Scale:a standardized metric of preoperative function and posttreatment outcome［J］.Neurosurg Focus，2010，28(4):E2.

［5］Visser J，Hukin J，Sargent M，et al.Late mortality in pediatric patients with craniopharyngioma［J］.J Neurooncol，2010，100(1):105－111.